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病历质控制度
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定
以下制度。 一、 病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控科室质控组长负责，二级质控科室副主任医师负责，三级质控医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护
士是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内
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病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，
作为对科室病历评比和奖惩的依据。 - 1 - 6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。 二、 病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次主任医师
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查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须病人本人或其授权委托人签名，病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录、票据和费用清单“七吻合”。 - 2 - 8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范和住院病案首页数据质量管理与控制指标》要求填写。 9、ICD编码。疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码统一使用ICD-9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术
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