2018年山东省职业院校技能大赛 （高职组）护理技能赛项临床护理案例分析
答题要点
案例1:
患者，男性，27岁。两天前因淋雨受凉“威冒”，出现鼻寒，流涕，咳嗽。今晨起突感畏寒，发热，咳嗽加剧，伴胸闷胸痛来院就诊。查体: T:40C, P:112 次分，R:28 次1分，BP:100/60mmHg.实验室检查:WBC:2.0X10/ L,中性粒细胞86%，胸部x线示左肺下叶炎性浸润，以“左下肺炎”收入院进一步治疗。
患者入院后神志清楚，高热面容，精神差;心律齐，左下肺闻及湿啰音。主诉手脚冰凉，咳铁锈色痰，痰液不易咳出。遵医嘱给予静脉输液: 5%GS100ml, 静脉滴入，头孢唑啉钠2.0g入液;10%GS500ml,静脉滴入，Vc1.0g 入液; 5%GNS500ml, 静脉滴入。
问题1:请对该患者按照轻重缓急顺序找出主要护理问题(至少列出4个，请把首优问题书写在首位)。
问题2：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。
答案要点： 问题一:
1.首优问题:体温过高
2.潜在并发症:感染性休克3.清理呼吸道无效4.部分自理能力缺陷5.疼痛/胸痛 问题二:护理措施
1.密切观察患者生命体征(O.5)， 体温变化及热型(0.5); 2.每4小时测量体温1次(O.5); 3.遵医嘱为患者进行物理降温(O.5);
4.鼓励患者多饮水(0.5), 给予患者流质或半流质饮食(0.5),每日进水不低于3000ml (0.5);
5.观察输液及用药后反应(O.5);
6.保持患者床单位、口腔及皮肤清洁，及时更换衣物(0.5) 7.保证患者安全(0.5)。 案例2:
患者，男性，40岁。半年来偶有排尿不畅，今日午休后突发剧烈腹痛，并向会阴部放射，约1小时前来就诊。就诊时T:36.3C, P:80次/分，R:20次/分，
BP:110/70mmHg. 查体:肾区叩击痛，实验室检查:尿红细胞(+++)，腹部X线平片:右侧输尿管结石，为进一步治疗收入院。患者入院后主诉右侧腹痛剧烈伴放射性腰背部疼痛,排尿后有“尿不尽”的感觉。10pm患者T:36.8C, P:100次/分，R:24次分，BP:125/80mmHg,患者痛苦面容，烦躁不安，难以入睡。医嘱: 654-2 注射液10mg,肌内注射;安定5mg睡前口服。
问题1:请对该患者按照轻重缓急顺序找出主要护理问题(至少列出4个，请把首优问题书写在首位)。
问题2：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。 答案要点： 问题一: 1.首优问题:疼痛
2.有感染的危险(泌尿系统) 3.睡眠形态紊乱 4.有受伤的危险 问题二:护理措施
1.评估疼痛程度(0.5)、 性质、持续时间(0.5); 2.密切观察生命体征(0.5), 及时报告医生; 3.遵医嘱给予止痛药，并对疼痛进行再评估(0.5); 4. 观察用药后反应及效果(0.5);
5.鼓励患者大量饮水，每日进水量不少于2500ml (0.5); 6.密切观察病情变化(0.5);
7.观察尿量及颜色变化，结石排出情况(0.5);