医生的中国梦
2013-04-15
《杨澜访谈录》独家专访卫生部副部长黄洁夫，他在采访中谈了很多他个人对医疗体制中的问题。以下是他在采访中的答题内容。
习总书记在参观“复兴之路”展览时，深情阐述了“实现中华民族的伟大复兴的中国梦”。应该说，我们每个人的内心深处都有一个梦，有自己的人生理想和追求，对幸福生活的诉求与期待，个体的梦一定是多种多样、五花八门的，但这些梦应该是彼此相连、由家到国，深深扎根在民族复兴的中国梦之中。国家应该建立好的制度，为民众搭建实现他们梦想的平台，社会民主、公正、平等，每个人都有尊严和实现梦想的机会。千百万人的梦想实现了，就能百川入海，汇聚成为国家富强和民族复兴的中国梦。 温总理在今年的政府工作报告中有关医疗卫生工作方面提出了“深化医药卫生事业改革发展，巩固
完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，加快公立医院改革，鼓励社会办医”等战略任务。最近在政协医卫组委员们中广泛流传的一条《医生哭，医生含泪十问部长》的短信，我不知道发短信的人的身份，但给我们政协医卫组委员们的共同感受是，如果医务人员存在这种情绪，就很难在医改中发挥主力军作用，难以实现新医改提出的“政府能操作、群众得实惠、医务人员受鼓舞”的目标。今天，在政府工作报告讨论会上，我愿意以一个老医生的身份，就这个短信涉及到的一些问题，谈几点执业感悟。
1963年，遵训父亲临终遗言，高考志愿选择了医学专业，我进入广州中山医学院学医，至今已经整整半个世纪了。尽管随着时代、环境和地位不断变化，自己的人生梦的内容也不断深化和提升，但最初梦的根本内容从未改变——一个医生梦：遵循“健康所系，生命相托”的医学生誓言，努力去做一个好医生，在治病救人的职业中去实现人生的价值。人生道路是坎坷不平、有风有雨。我们都是有血有肉和七情六欲的普通人，依从“修身、齐家、治国、平天下”的古训，审时度势，清白做人，认真做事。努力地不断完善自我，使人性中的“善”得到弘扬，人性中的“私”予以限制，人性中的“恶”不断克服。我今年已是67岁，感恩于时代和社会给了机遇和平台，也感谢人民对我的养育，通过勤奋学习与工作，一步一个脚印，可以说是事业有成，家庭幸福，十分知足。我现在仍然怀着对国家前途的信心，继续在圆梦的路上行进，为“梦”增添色彩。我很想告诉这位医生，今天的您们所处的时代比我们幸运，您们拥有天时、地利及人和，您们处在跨越我们民族的两个“一百年”，实现中国梦的伟大时代。 医疗卫生行业是一个服务行业。我国现在的经济体制是市场经济体制，医院服务的外部环境是市场，医院本身也不是政府财政全额拨款，采购耗材、药品、设备和器械，维持医院运转的水电气暖均需购买，是典型的市场行为。医疗服务行业需要计算成本、追求经济效益、要取得的合理报酬，这样才能维持和提升行业的服务能力，医务人员劳有所得，在社会上才能有应有的地位和尊严，才能追求个人和家庭的幸福，实现人生的价值。但是，医疗服务行业与其他服务行业也有很大的不同，它不能去争取“利益最大化”，这是由于医疗行业的崇高的职业道德所限。儒家的“医乃仁术”，道家的“少私寡欲”、“谦下不争”，佛家的“大医精诚”与希腊古医学定义的“希波克拉底誓言”均阐述了医生的职业操守与道德底线。医院的“公益性”是指医院不把谋利当作主要目的，而是从维护民众健康与社会效益为追求目标。“以病人为中
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心”是我们这个行业的工作准则，如果争取利益最大化，这个行业就会走上“邪路”，就会动摇了医务人员的道德和信仰，也会失去我们服务的民众的信任。最近，在香港大学有个题目是《Tending to the patient through realpolitik(通过务实政治医治我们的病人)》的讲座,说我们医务人员是唯一一个从事着努力使自己失业的职业群体，如果需要我们提供服务的市场和人群越来越少，我们则应该感到高兴。 我是从住院医师做到了主任医师，又从科主任做到医院院长和学校校长，再到北京担任副部长。多年来，我一直做临床医生的工作，现在仍是北京协和医院肝外科的主任，几乎每周都坚持做手术、看病人。我十分清楚临床一线医生的工资是怎样来的。一个医生的工资包括岗位工资、薪级工资、绩效工资，各种补贴，还有奖金等，不同级别医院、不同地区医院以及医院自身运行情况，使得各医院奖金额度差别很大。由于我国尚处于社会主义初级阶段，社会经济发展程度对民生事业还不能全额保障，现还没有一家由政府全额拨款的公立医院。政府给医院的财政投入大约只占10％左右，90％的收入是必须靠医院服务收费获得。所以医院院长为了管理好医院，保证医院的正常运转，促进学科发展以及人才队伍的稳定和适应人民群众的医疗卫生需求，在医院科室的经济核算中都搞“科室核算”，科室按核算绩效给员工发奖金，不言而喻，为生存、为发展，医疗机构有追求经济利益的积极性。为办好医院，院长们就会主动或被动地以各种方式激励创收，从而导致一些倍受民众诟病的过度医疗、大处方，大检查等不良行为，导致国家医疗费用过快增长。当然，政府对医院的财政投入不足也是原因之一。卫生部没有直接给医院拨款的财政权，只是拥有部分行业监管的权限，与国务院其他部委配合，可以对一些医学教学、科研资源和医改配套资金有一定的支配能力。
医患矛盾是社会矛盾在医疗卫生领域中的反映。医患之间的冲突实质上反映了社会群体在经济利益价值取向、文化修养、道德水平、法律知识等方面的冲突。医患关系紧张的主要原因是人民群众日益增长的医疗卫生服务要求与我国医疗卫生资源（尤其是优质资源）不足及改革滞后的医疗卫生体制和运行机制造成的。医生和病人都是医疗冲突的受害者。目前我国医患关系紧张，医疗纠纷增多和医闹现象严重，也反映了我国医疗卫生法律法规亟待完善，例如2002年颁布的《医疗事故处理条例》。绝大多数医生每天都在履行救死扶伤的职责，无意被奉为“白衣天使”，也不容忍被丑化为“白狼”。医生的职业需要实事求是，需要坦荡与病人交流，还需要一些医患沟通的艺术。医学不是一门完美的科学，正如美国一位名医在他的墓志铭上镌刻的一段话，“To cure sometimes, to Relieve often, to Comfort always (有时候治愈，常常是帮助，总是去安慰) ”。这是医生对病人的所能起到的实际作用，坦言了医学的局限，这种局限来源于生命现象的复杂性和不确定性。现代的医学不能治愈一切疾病，也不能治愈每一个病人，医生的职责就是帮助病人、温暖病人。医学是最具人文精神的学科，医生是最富含人情味的职业。医学的本质是人学，抽去了人文精神，医学就是去了灵魂。没有技术，医学没有躯干，没有人文，医学没有灵魂，而敬畏生命是医生的第一品格。年轻的医生需要在服务病人的过程中，不断提高自己的职业道德，追求技术精益求精。我执业的经历与许多老一辈医务人员感受一样，人生旅途中对自己帮助最大的贵人大都是自己曾经服务过的病人，应该永存感恩的心。
随着人民群众对医疗卫生服务需求的不断增长，现在很多医务人员处于超负荷工作的状态。为满足患者的就医需求，现在很多大医院开放号源，不限量挂号，或周末开放门诊，或节假日无休，或午休值班，这都增加了广大医务人员的工作量，每周工作时间在70小时左右的医务人员占了多数。超时、超负荷、报酬低、休息时间被占用，是大医院医务人员普遍面对的问题。然而，与中国医生的辛勤付出不相匹配的是医生的收入和社会地位的相对下滑，这就是一些医生对医改持消极观望情绪的原因。与世界其他国家相比较，我国的医生确实不属于高收入人群。医生承担救死扶伤的责任，尊重医生，让他们有较高的社会地位、体面的收入，也是一个社会进步的标志。但作为我们医生应该认识到，从我们选择了医生这个职业的那一刻起，就注定了我们不能成为一个“富翁”，古今中外只有流芳百世、德艺双馨的名医。我的老师一辈人不少都是放弃了国外优厚的工作生活条件回到祖国，成为中国现代医学的奠基者。医学界常说“南湘雅，北协和”，正是一批海外学子归国创业才完成的，他们随着共和国的风雨兼程，他们几十年的从医从教生涯，有顺境也有逆境，有荣耀更有委屈，但他们始终为这个崇高的职业奉献一生，无怨无悔。我们从学校毕业时就由国家统一分配工作，当时的政治口号“到农村去，到边疆去，到祖国最需要的地方去”，与我同时代的老医生们都经历过“上山下乡”，许多有名的医生都有长期“下放”的工作经历，例如，北京、上海等不少大医院的医生下放到边疆，去三线，正是由于有一大批的服从国家意志和热诚奉献了一生的这些老医生们，才有我们现在遍布全国的医学教育体系和医疗服务体系。我是一名器官移植外科医生，是改革开放的时代为我提供了自我发展的舞台，能够去圆我深藏在内心的梦。今年2月25日在北京举行了由卫生部和红十字会联合召开的全国人体器官捐献视频会议，我谈到过建立起一个符合社会伦理的可持续发展的中国人体器官捐献体系，就是所有移植医生的梦。为了圆这个梦，有几代人对事业的执着追求和勤奋努力，才有了我国迅速发展的器官移植事业。我国著名外科专家裘法祖教授，他曾说过“德不近佛者不可为医，术不近仙者不可行医”。他去世前曾与我说过，希望中国能建立起公民器官自愿捐献体系，中国医生可以正大光明、理直气壮地站在世界器官移植的舞台上。他一生俭
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朴，从不追求物质生活享受，为国家的医疗卫生和医学教育劳累一生，他永远是我们学习的榜样。当然，现在的社会很难要求人们去做计划经济时代提倡的那种螺丝钉了。今天的医生已经拥有较大的就业自主权，“人往高处走”，很自然会出现基层人才匮乏的现象。一些边远的县医院难有名牌医科大学毕业生，也缺乏临床学科带头人，导致大量病人在当地难以解决病痛而涌入城市的大医院，从而造成大型三甲医院门庭若市，排队多，预约难。为了解决这些问题，医院就不断扩建，现在病床量超2000张的医院越来越多，大医院的扩张对基层优秀医护人员又产生一种“虹吸现象”。医疗资源越来越集中，国家医改中提出的“强基层、保基本、建机制”很难在卫生人才队伍建设上实现，群众对基层的医疗服务的满意度很难提高。总理报告中指出的“建立基层医疗卫生机构运行新机制”这个任务必须由政府的多个部门通力合作才能得到解决。
卫生部是医药卫生体制改革的执行部门之一，公立医院改革是由国务院医改领导小组统一领导，卫生部组织推动公立医院改革试点，所以大量配套政策与举措是要多个部委之间的合作，而跨部门协调历来都是要费大量时间和精力的。我与陈竺部长共事几年，也是他的副手，非常理解他的难处。他有激情，有事业心，并想尽快解决人民群众看病就医的问题，但医改道路十分艰难曲折，作为一名从事分子生物和血液病临床研究的科学家，他是忠于职守的，也在个人专业发展中作出了牺牲。
公立医院改革一直是公认的医改难点与重点。正如前面谈到的我国优势资源分布不均，有些大医院已经是超负荷运转。但是多年来，我国片面强调的以成本为依据和保障基本医疗需求而忽视医疗服务技术劳动价值的体现，许多医疗技术服务价格长期没有调整，出现诸如手术使用的医用耗材和设备费用明显高于手术劳动费用等不合理现象。在医疗服务市场如何更能体现医生超时查房加班的劳动价值，进行医疗服务支付体系的改革已是当务之急。由于对医疗服务存在不合理的价格管制，大部分医疗服务定价并未考虑人力成本，医生的劳动价值得不到合理体现，其阳光收入过低。在扭曲的价格体制下，以药养医和检查收费成了普遍的补偿机制。2012年北京有许多家医院在尝试支付体制改革，试行医药分开，取消药品加成，试行医事服务费作为财政补偿。这是一项有意义的改革尝试，但是政府的财力是有限的，如果没有一个系统的符合当前医疗市场运行规律的医疗服务支付体制的综合改革，很难形成一个合理的医院补偿机制。
医务人员最了解医院是怎样运营的，广大医务人员应以主人翁的姿态参与改革，积极建言献策。我们去年全国政协医卫组委员提出了一个公立医院改革“211工程”，要打破我们当前这种既不能充分实现“公益性”又不能体现社会主义市场经济规律的公立医院“一统天下”的局面。国家应该保障支持有限的公立医院，形成一支以公立医院与民营医院共同构成的医院体系，包括农村的2000家县医院，城市的代表国家和地区水平的1000家的“国家队”，100家国家级临床医疗科研中心。属于“211”范围的公立医院给予财政全额拨款，不要市场机制进行补偿，其他医院应该按地区经济社会实际情况，在政府主导下分批、合理的进行改革，进行重新定位或者产权改革。
我国现在民营医院的虽然数量较多，但是小、散、乱的现象非常突出，民营医院发展的面临最大障碍就是“诚信危机”，表现在社会形象欠佳、缺乏长远品牌战略、夸大宣传的广告、靠医托拉病人、小病大治等方面。不过民营医院也有一些办得较好的，如北京、广州、东莞、温州等都地区的民营医院靠品牌取胜，赢得了患者口碑，并已步入良性循环的发展轨道。目前我国的民营医院没有与公立医院在同一平台竞争的实力，主要是我国的医生没有自由的执业权，优秀医生不能光明正大地进入民营医院工作，没有建立一个充分竞争和职业声誉机制完善的医生人力资源市场。现在国家已开始制定推动民营医院发展的相关政策和措施，国家的十二五规划已经提出加快发展民营医院。许多国家的实践证明，以民营医院为主体的医疗服务体系更能保障医疗服务的供给效率。而建立一个以医生自由执业为基础的市场化的医生人力资源市场才能让民营医院真正发展起来，我们应该鼓励一些有志于参与民营医院发展的三甲医院资深医生从人才队伍拥挤的大医院科室分流，参加到民营医院体系中去。
最近民众都关注央视等媒体报道的“先看病后付费制度将全面推行”消息。我认为在没有具备“全民免费医疗”条件之前，是不宜全面推行的。以英国的全民卫生服务（NHS）为例，由于操作不当产生社会福利病，造成财政负担过重，福利过滥，最后受害的还是老百姓。事实上，现在的医改，要钱要找财政，要人才要找人社部门，要编制要找编办，价格得找物价局……，卫生部门其实只是负责卫生事业的一个技术部门，具体进行医改时，更多地只能依靠真正掌握实权的其他各级政府部门，如果无法取得共识，肯定是不能在全国范围内推行这种“先看病、后付费”的新政的。
临床医疗离不开药品，老百姓抱怨医院的药价过高，药费太贵，这与药品流通环节有关，也与医院的医疗行为有直接联系，还涉及药品注册、定价、申报、采购等多个环节。据统计，我国目前医院门诊和住院费用中，药费占50％，检查与耗材费占20％，而医务人员的劳务价值仅占15％以下。曾有媒体报道，克林霉素磷酸酯注射液出厂价不过0.6元，经过各环节“黑吃”后，在北京某医院零售价达12.65元。中间利润超过2000%。毫无疑问，药品中间环节的“水分”以及这种扭曲的“以药养医”制度，不仅是百姓心中的痛，也成为公立医院改革绕不过去的“结”。这个问题不仅关系到医患关系的修复，也关系
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