本表有施工单位填报、建设单位、城建档案馆各保存一份。
模板安装 报验表
工程名称：西陵二路棚改安置房（北辰港湾A区）A1-A5、幼儿园及地下室 编号：GJ-01
致：湖北华隆工程建设监理有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 3#塔吊基础 工作，经自检合格，请予以审查或验收。 附件：□隐蔽工程质量检验资料 ?检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查或验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。
模板安装检验批质量验收记录
GB 50204-2015
01020201 001 01020301 01030801 02010101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 西陵二路棚改安置房（北辰港湾A区）A1-A5、幼儿园及地下室 地基与基础分部-基础子分部 长信建设有限公司 宜昌市楚天劳务 有限责任公司 项目负责人 分包单位项目负责人 分项工程名称 基础分项 检验批容量 检验批部位 5件 3#塔吊基础 王玉武 徐凤山 《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2011 验收项目 验收依据 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204—2015 检查记录 质量证明文件齐全、符合要求 符合施工方案要求 / / 共20处，检查20处，全部合格 共20处，检查20处，全部合格 共3处，检查3处，全部合格 / / / / / 共3处，检查3处，全部合格 共3处，检查3处，全部合格 / / / / / 共3处，检查3处，全部合格 检查 结果 √ √ / / 100% 100% 100% / / / / / 100% 100% / / / / / 100% 设计要求及 最小/实际 规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 全 抽样数量 / / / / 主1 模板及支架材料的外观、规格和尺寸 控 2 模板及支架的安装质量 项3 后浇带处的模板及支架设置 目 4 支架竖杆和竖向模板安装在土层上的要求 1 模板安装的质量要求 / 20 / 20 2 隔离剂的品种和涂刷方法、避免隔离剂沾污、造成污染 第4.2.6条 全 3 模板起拱高度 4 多层连续支模的要求 预 埋件和预5 一 般 项 目 轴线位置 底模上表面标高mm 模 板安6 装允许偏 基础 模板内部尺寸mm 柱、墙、梁 楼梯相邻踏步高差 层高≤6m 5 ±5 ±10 ±5 5 8 10 2 5 留孔洞的安装允许偏差 预留洞 尺寸mm +10,0 预埋 螺栓 预埋中心线位置mm 预埋管、预留孔中心线位置mm 中心线位置mm 插筋 外露长度mm 中心线位置mm 外露长度mm 中心线位置mm +10,0 2 +10,0 10 第4.2.7条 全 / 3 第4.2.8条 3 3 5 / / / / / / / / / 全 / 3 全 / 3 / / / / / / 差 柱、墙垂直度mm 层高＞6m 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 全 / 3
模板安装检验批质量验收记录
GB50204-2015
01020201 01020301 001
01030801
02010101
验收项目 梁、板 薄腹梁、桁架 长度 柱 墙板 宽度 高 一 般 项 目 7 板、墙板 梁、薄腹梁、桁架 板 0，-10 0，-5 0，-5 +2，-5 +2，-3 0，-5 +2，-5 L/1000且≤15 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 设计要求及 规范规定 ±4 ±8 最小/实际 抽样数量 / / 检查记录 / / 检查 结果 / /
墙板 预制构件模（厚） 板安装的允度 梁、薄腹梁、桁架、柱 许偏差及检验方法 侧向 梁、板、柱 弯曲 墙板、薄腹梁、桁架 L/1500且≤15 板的表面平整度 相邻模板表面高差 对角 线差 翘曲 设计 起拱 板 墙板 板、墙板 薄腹梁、桁架、梁 3 1 7 5 L/1500 ±3 主控项目全部合格，一般项目符合要求。 施工单位 检查结果 施工员： 质检员： 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 年 月 日
混凝土原材 报验表
工程名称：西陵二路棚改安置房（北辰港湾A区）A1-A5、幼儿园及地下室 编号：GJ-01
致：湖北华隆工程建设监理有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 3#塔吊基础 工作，经自检合格，请予以审查或验收。 附件：□隐蔽工程质量检验资料 ?检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查或验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。
混凝土原材料检验批质量验收记录
GB 50204-2015
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 01020206 01020306 001 01030806
02010301
西陵二路棚改安置房（北辰港湾A区）A1-A5、幼儿园及地下室 地基与基础分部-基础子分部 长信建设有限公司 宜昌市楚天劳务 有限责任公司 项目负责人 分包单位 项目负责人 分项工程名称 王玉武 徐凤山 检验批容量 检验批部位 混凝土分项 43m3 3#塔吊基础 《混凝土结构工程施工规范》 GB 50666-2011 设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量 第7.2.1条 / 验收依据 《混凝土结构工程施工质量验收 规范》GB 50204—2015 检查记录 检查 结果 √ √ √ √ √ 验收项目 主 控项目 1 水泥进场检验 质量证明文件齐全，试验合格 质量证明文件齐全，试验合格 质量证明文件齐全，试验合格 质量证明文件齐全，试验合格 试验合格 2 混凝土外加剂质量及应用 第7.2.2条 / 一 1 矿物掺合料质量及掺量 第7.2.3条 / 般2 粗细骨料的质量 第7.2.4条 / 项目 3 混凝土拌制及养护用水 第7.2.5条 / 主控项目全部合格，一般项目符合要求 施工单位 检查结果 施工员： 质检员： 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 年 月 日