医疗纠纷协议书范本

编号:_____________

医疗纠纷协议书

甲 方:___________________________

乙 方:___________________________

签订日期:_______年______月______日

第 1 页 共 3 页

甲方(医方):X 乙方:X 基本情况:

X 男 汉族 岁;现住址: 。 X 男 汉族 岁;系X的父亲,家庭住址同上。 X 男 汉族 岁;系X的弟弟,家庭住址同上。

患者X于二0XX年XX月XX日因XX、XX等就诊于XXXXXX,血液检验报告单示:UU-IgG阳性,CT-IgG阳性。分泌物检查报告单示:白细胞(+++),脓细胞(++),葡萄球菌(+++),大肠杆菌(+++)。医方初步诊断为:前列腺炎症,性功能障碍。医方当天上午使用JTN-200型男性性功能康复仪对患者进行治疗,并同时给予静脉点滴抗炎药物治疗。患方述:患者在治疗期间因机器牵拉致阴茎疼痛难忍,多次呼叫护士进行处理。患者回家后疼痛持续,后去XX多家医院进行检查治疗。X月X日XXX医院彩超检查示:前列腺增大。20XX年XX月XX日XX医院NPT检示:患者主诉夜间睡眠质量差,记录显示无有效勃起。XX月XX日XX学院XX医院男科阴茎硬度测定检查报告示:阴茎间断勃起状态,阴茎勃起硬度Ⅱ级。XX月XX日XX医院彩超示:1.阴茎勃起Ⅲ度;2.右侧阴茎海绵体深动脉EDV>5cm/s。XX月XX日XX医院男科中心X线检查报告示:阴茎海绵体静脉漏。

甲方认为:经XX市、XX自治区两级医学会鉴定,本争议不属于医疗事故。 乙方认为:患者在入院前,阴茎还有勃起,治疗后,性功能完全丧失,且院方在诊疗过程中存在过失行为。故要求给予救助补偿。

经卫生局主持调解,甲乙双方依据《民法通则》以及卫生部门相关法律法规的规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方提出的救助补偿事宜达成如下协

第 2 页 共 3 页

议条款,以共同遵照执行。 一、甲乙双方同意调解解决该争纷。

二、甲方本着人道主义精神,向乙方给付救助补偿金 整(¥ 元)。 三、乙方领取上述救助金后自愿放弃对甲方要求任何赔偿。

四、此救助金数额为现在或将来、直接或间接与该次争纷的最终全部补偿数额。 五、乙方收到救助金后,甲乙双方就该次争纷乙方提出的救助事宜已一次性解决完毕。今后双方互不追究由此引起的一切责任及进行有损双方声誉的行为,若乙方出现有损甲方声誉的行为,甲方将3倍追回乙方已收取的全部救助金,并对乙方的不法行为进行追究。

六、救助补偿款给付时间为20XX年 月 日。

七、救助补偿款给付方式:由甲方向X卫生局交付,乙方向XX卫生局领取该款。 八、本协议经甲乙双方签字、捺指印后生效,任何一方不得擅自变更或解除。 九、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局备案一份。 甲方签字(盖章): 乙方签字(捺指印): 卫生局签字(盖章): 见证人签字:

签约时间:二〇 年 月 日

第 3 页 共 3 页

联系客服:779662525#qq.com(#替换为@) 苏ICP备20003344号-4