编号：_____________
医疗纠纷协议书
甲 方：___________________________
乙 方：___________________________
签订日期：_______年______月______日
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甲方（医方）：X 乙方：X 基本情况：
X 男 汉族 岁；现住址： 。 X 男 汉族 岁；系X的父亲，家庭住址同上。 X 男 汉族 岁；系X的弟弟，家庭住址同上。
患者X于二0XX年XX月XX日因XX、XX等就诊于XXXXXX，血液检验报告单示：UU-IgG阳性，CT-IgG阳性。分泌物检查报告单示：白细胞（+++），脓细胞（++），葡萄球菌（+++），大肠杆菌（+++）。医方初步诊断为：前列腺炎症，性功能障碍。医方当天上午使用JTN-200型男性性功能康复仪对患者进行治疗，并同时给予静脉点滴抗炎药物治疗。患方述：患者在治疗期间因机器牵拉致阴茎疼痛难忍，多次呼叫护士进行处理。患者回家后疼痛持续，后去XX多家医院进行检查治疗。X月X日XXX医院彩超检查示：前列腺增大。20XX年XX月XX日XX医院NPT检示：患者主诉夜间睡眠质量差，记录显示无有效勃起。XX月XX日XX学院XX医院男科阴茎硬度测定检查报告示：阴茎间断勃起状态，阴茎勃起硬度Ⅱ级。XX月XX日XX医院彩超示：1.阴茎勃起Ⅲ度；2.右侧阴茎海绵体深动脉EDV＞5cm/s。XX月XX日XX医院男科中心X线检查报告示：阴茎海绵体静脉漏。
甲方认为：经XX市、XX自治区两级医学会鉴定，本争议不属于医疗事故。 乙方认为：患者在入院前，阴茎还有勃起，治疗后，性功能完全丧失，且院方在诊疗过程中存在过失行为。故要求给予救助补偿。
经卫生局主持调解，甲乙双方依据《民法通则》以及卫生部门相关法律法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方提出的救助补偿事宜达成如下协
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议条款，以共同遵照执行。 一、甲乙双方同意调解解决该争纷。
二、甲方本着人道主义精神，向乙方给付救助补偿金 整（￥ 元）。 三、乙方领取上述救助金后自愿放弃对甲方要求任何赔偿。
四、此救助金数额为现在或将来、直接或间接与该次争纷的最终全部补偿数额。 五、乙方收到救助金后，甲乙双方就该次争纷乙方提出的救助事宜已一次性解决完毕。今后双方互不追究由此引起的一切责任及进行有损双方声誉的行为，若乙方出现有损甲方声誉的行为，甲方将3倍追回乙方已收取的全部救助金，并对乙方的不法行为进行追究。
六、救助补偿款给付时间为20XX年 月 日。
七、救助补偿款给付方式：由甲方向X卫生局交付，乙方向XX卫生局领取该款。 八、本协议经甲乙双方签字、捺指印后生效，任何一方不得擅自变更或解除。 九、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局备案一份。 甲方签字（盖章）： 乙方签字（捺指印）： 卫生局签字（盖章）： 见证人签字：
签约时间：二〇 年 月 日
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