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手术科室医疗质量检查表
检查部门： 时间： 评估质量标准 项目 1. 实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作1. 到科室访谈、现场跟交 制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指班、查阅资料及查看各核心1.查质量与管理小组材标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分制度登记本、培训与核查记料，有无记录。 析），有能够显示持续改进效果的记录。 科室制情况，查科室人员资质2. 查看制度落实登记管理 2. 有各核心制度落实登记本。 证，查在班医师挂牌上岗情本，有无记录不全。 况；2. 提问工作人员对安3. 有无人员资质不符合3. 独立工作的医生必须具备执业医师资格。 全目标的知晓度；3. 查阅要求 4. 在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。 信息系统及科室资料 4.有无挂牌上岗现象； 录、试卷、了解科主任负责评估方法 评估标准 问题反馈 ..
. 5. 临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。 6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。 6. 是否按规定对单病种 和病人进行管理。 5. 查看有无临床路径及 履行临床路径制度。 ..
. 7. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。 8. 对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。 9. 每月进行技术一次三基培训与考核。 10. 落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者..
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评 价。 8. 是否对资格许可授权实行动态管理（至少 每两年复评一次）。 9. 是否按要求进行三 基培训与考核。