附件一：
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备名称 设备制造单位全称 设备安装地点 施工单位全称 施工类别（注3） 联系人 地 址 使用单位全称 组织机构代码： 固定电话： 许可证 编 号 电话 手机： 许可证 编 号 安装日期 固定电话： 许可证 有效期 传 真 邮 编 联系人 地 址 电 话 手机： 传 真 邮 编 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位
公章）。
附件二：
特种设备安装改造维修告知单填写说明
一、适用范围
从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求
（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工
工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：
制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相
一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；
施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位
数）；
年份：施工告知当年年份。取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、
维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量
证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其
名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许
可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部
实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类
设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
（八）施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 （九）施工单位联系人：填写施工现场的负责人。 （十）施工单位联系人电话：填写施工现场负责人的固定
电话和移动电话。
（十一）地址：按施工单位和设备使用（建设）单位的详
细地址分别填写，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区
（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。
（十二）邮编：按单位所在地的邮政编码填写。 （十三）使用单位全称：填写与使用（建设）单位工商营
业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个人，则填写姓名和个人身份证号码。
（十四）使用单位联系人：填写使用单位管理施工现场设
备安装改造维修的负责人姓名。
（十五）使用单位联系人电话：填写使用单位施工现场管
理负责人的固定电话和移动电话。
三、特别说明
对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考《压力管道使用登记管理规则》（TSGD5001-2009）的“登记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管道安装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的参数。
四、提交的文件资料
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的特种设备许可证书复印件提供1份。
附件三：示范文本
1.特种设备安装改造维修告知单（锅炉）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份
施工单位： X X X X X设备安装公司 （加盖公章）
设备名称 设备制造单位全称 设备安装地点 施工单位全称 施工类别 联系人 地 址 使用单位全称 蒸汽锅炉DZL4-1.25 X X X锅炉制造厂 南京市XX区(县) XX路（街）XX号XX厂动力车间（锅炉房） X X X X X 设备安装公司 安装 （改造、维修） 王X X 许可证 编 号 电话 TSxxxxxxx-xxxx 固定电话:xxxxxxxx 手机：1xxxxxxxxxxx
许可证 编 号 安装日期 TSxxxxxxx-xxxx 201x年X月X日 许可证 201x年X月X日 有效期 传 真 xxxxxxxx xxxxxx XX省XX市XX区(县)XX路（街、镇、乡、村）X号 邮 编 X X X X X公司 组织机构代码：xxxxxxxxx 张XX 电 话 固定电话:xxxxxxxx 手机：1xxxxxxxxxxx 联系人 地 址 传 真 xxxxxxxx 邮 编 21xxxx 南京市XX区(县)XX路（街、镇、乡、村）XX号 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。