附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号： 门诊号 *： 是否住院： 是 否 住院号： 姓 名 *： 性别*： 男 女 监护人姓名： 身份证号： ： 出生日期*： 年 月 日 单位： 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址 *： 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*： 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 儿童 家务及待业 其他 发病时间 *： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时 死亡时间： 年 月 日 时 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热 ℃ □恶心 □黑便 □呼吸短促 □胸闷 □面色潮红 □呕吐： 次/天 □其他 □咯血 □胸痛 □面色苍白 □腹痛 □便秘 □呼吸困难 □心悸 □发绀 □腹泻： 次/天 □里急后重 □其他： □气短 □脱水 性状□水样便 □其他： □其他： □口渴 □米泔样便 □浮肿 □粘液便 □体重下降 □脓血便 □寒战 □洗肉样变 □乏力 □鲜血样便 □贫血 泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □肿胀 □尿量减少 □头痛 □眼睑下垂 □瘙痒 □失眠 □背部/肾区疼痛 □昏迷 □肢体麻木 □烧灼感 □畏光 □肾结石 □惊厥 □末梢感觉障碍 □皮疹 □口有糊味 □尿中带血 □谵妄 □瞳孔异常： □出血点 □金属味 □其他： □瘫痪 □扩大 □黄疸 □肥皂/咸味 □言语困难 □固定 □其他： □唾液过多 □吞咽困难 □收缩 □足/腕下垂 □感觉异常 □针刺感 □色素沉着 □精神失常 □抽搐 □脱皮 □复视 □其他： □指甲出现白带 □视力模糊 □其他： □眩晕 就诊前是否使用抗生素： 是 否
三、初步诊断*： 四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状： 是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项
进食人其他人 序号 食品名称* 食品品牌 生产厂家 购买地点* 进食场所* 进食时间* 是否采样* 数* 是否发病* 1 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 六、生物标本采集
是否采集生物标本： 是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息 序号 标本编号* 1 七、病例附件 八、填报机构信息
医疗机构名称*： 填表人： 填写时间： 年 月 日
标本类型* 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他 标本数量* 单位* g mL 份 g mL 份 g mL 份 采样日期* 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注 《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：在相应的选择前打√ 住 院 号：填写病人的实际住院号
姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别：在相应的性别前打√。
监 护 人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 患者职业：在相应的职业名前打√。 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食时间：填写暴露食品进食的时间。 进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。 标本类型：在相应的类别前打√。 标本数量：填写采样量。
单 位：在相应的类别前打√。 采样日期：填写标本采样日期 备 注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。 填表人：填表医生姓名。 填写时间：填写本表日期。 注：前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。