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大学生校外实践教学基地建设项目
申报表
基 地 名 称： 基 地 类 别： 申 报 高 校： (盖章) 参 与 高 校： (盖章) 依 托 单 位： (盖章) 所 属 行 业： 基地负责人（高校）： (签名) 基地负责人（企事业单位） (签名) 填 报 日 期： 填写说明
1．本项目申报须附学院或学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料；
2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。
1.实践基地总体情况
校外实践基地 名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地所面向的 主要学院 是否签订正式的合作协议 法人代表 基地依托单位基本情况 联系人电话 单位性质 协议签订时间 基地建立时间 年接待实践 学生人数 协议合作 年限 联系人 联系人所在 部门及职务 主管单位 1页
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企业高级职称以上人数 总 数（人） 基地指导教师 队 伍 企业中级职称 以上人数 企事业单位 高校 合计 其中：高级职称教师数（人） 中级职称教师数（人） 初级职称教师数（人） 具有工程师职称的教师（人） 具有技师职称的教师（人） 具有高级工职称的教师（人） 本基地涉及 专业数 具体涉及的 专业名称 实践基地学校负责人情况 姓名 性别 专业技术职务 出生 年月 学历/ 学位 邮编 联系电话 民族 毕业 院校 单位、职务 通讯 地址 电子 邮箱 基 地 负 责 人 情 况 主要 职责 主要 经历 2页
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实践基地企业负责人情况 姓名 单位、职务 通讯 地址 电子 邮箱 性别 专业技术职务 出生 年月 学历/ 学位 邮编 联系电话 民族 毕业 院校 主要 职责 主要 经历 2.基地的工作状况 2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况） 3页