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PICC导管异位产生的原因及预防措施探讨
作者：王芳
来源：《中国卫生产业》2015年第23期
[摘要] 文章分析了PICC置管过程中导管异位产生的原因，探讨了通过重视置管前的宣教；合理评估与选择置管静脉，选取合适的体位，科学进行导管测量；提高置管过程中实际操作水平及应急处置能力；注重置管后总结与改进；形成置管前、置管中、置管后的闭合正反馈机制，以期减少导管异位的发生率，提高置管成功率。 [关键词] PICC；导管异位；预防措施；正反馈
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）08（b）-0125-03 [Abstract] The paper analyzes the causes of catheter misplacement， and discuss give enough importance to the education before PICC ；reasonable evaluation and selection of the vein； selection of suitable body position ；the scientific catheter measurement； improve the practical operation level and the emergency disposal ability， Pay attention to summary and improvement after catheter operation ； Forming the positive feedback mechanism of whole process， so as to reduce the incidence of catheter heterotopia， improve the success rate of PICC.
[Key words] PICC；Catheter misplacement；Preventive measures；Positive feedback 经外周静脉中心静脉置管（ Peripherally Inserted Central Catheter，PICC） 是将导管经肘前浅静脉穿刺置入，头端位于上腔静脉下1/3、靠近上腔静脉与右心房交界处[1]，能够保护患者血管，安全地输注刺激性药物，为患者提供一条无痛性静脉输液通道。PICC 置管目前已在临床一线的静脉治疗中进行了广泛的应用，国内绝大多数医院都已成熟开展了此项技术，既有效的提升了静脉治疗水平，也给需要多次建立静脉通道治疗的患者带来了福音，同时也给医院带来了良好的社会效应与经济效应。但在日常的护理工作中，PICC并发症的发生与处置总是一线护理人员经常碰到且是必须面对的问题，各种并发症中尤其以异位最为常见，本文着重结合工作实际分析PICC置管过程中出现异位的原因，并进一步探讨减少异位的预防措施。 2 现状及原因
（1）首先看到科学技术进步给PICC带来的改变，由最初的PICC到改良塞丁格技术的应用，再到目前临床应用最为广泛的可视引导下的PICC置管技术；PICC置管技术的革新，极大的减少了各种并发症的发生率，但还是无法完全杜绝并发症的发生。导管异位在PICC置管中最为常见，而且易形成负反馈的累积效应，即先期由于导管异位，进而又导致其他并发症的发生，如异位无法纠正，就需要拔管导致二次置管。对患者来说，增加了病患的痛苦，提高了治
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疗成本，易引起患者不满；对医护人员来说，影响了置管的效率，增加了置管者的心理负担，对自身技术操作水平产生怀疑；不利于医患关系的和谐发展。
（2）PICC置管虽然有着一套规范的操作流程，置管者严格按程序操作，仍避免不了异位的发生，这是因为我们面对的是具有极大差异性的的病患个体，不同的血管条件，不同的精神状态，不同的心理状况，不同的配合程度，还有置管者不同的操作水平，不同的熟练程度，都会影响到置管的成功率，进而影响到异位并发症的发生率。 （3）导管异位常见的原因分析如下。
①置管前健康教育及心理护理不到位，造成患者紧张、恐惧，配合不到位，引起血管收缩，导致送管困难造成异位。
②静脉条件的选择不当，在置管前的血管评估不到位。置管时选择血管非常重要，因不同静脉的解剖结构各有不同，其异位的发生率也不同；贵要静脉粗、直、静脉瓣少，是腋静脉、锁骨下静脉到达上腔静脉最直接的途径，是PICC置管的首选血管，异位发生率低；而头静脉前粗后细，在进入腋静脉处形成较大的角度，并且与小分支和锁骨下静脉及颈外静脉相连，导致在头静脉穿刺时易引起异位； 而肘正中静脉粗直，但个体差异很大，静脉瓣较多，其穿刺异位率位于两者之间[2-3]，但是在临床有些情况下，正中静脉或头静脉在肘部相对贵要静脉更充盈、明显，部分操作着就会选择其行PICC置管，从而导致了异位的发生。
③体位摆放不当，在置管过程中患者不能完全理解置管者的指令，偏头不到位；或因剧烈咳嗽、闷喘等疾病不适无法配合。
④导管测量方法不当，选取的测量方法不合适，或因患者个体差异如肥胖，导致骨性标志不明显、胸廓异常，肋间隙较宽等因素而易导致测量误差[4]。
⑤置管者的操作水平与手法不熟练，不能很好地评估血管，遇有问题不能查找原因及时处理，面对置管对象的个体差异性，不能在置管过程中有针对性的采取处置措施。 3 预防措施
针对目前存在PICC置管中发生的异位现象，如何减少异位并发症的发生，笔者认为应加强以下几方面的工作。
3.1 重视置管前对患者的宣教工作，提高患者对置管者的信任度
患者给予置管者的信任加上置管者的技术才是置管成功的首要因素；在临床一线护理工作中，置管前对患者的宣教常常流于形式化，不被重视；其实做好这个细节工作往往能取得事半功倍的效果，因为不同的病患个体差异性较大，置管者可针对不同的病患情况选择有针对性的的宣教方式，其目的就是给予患者最为充分的宣教，特别是首次置管的患者，告知其本次置管
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的目的及益处，大致的流程，置管过程中可能会出现的一些情况以及置管者所发出指令的含义等；消除其紧张恐惧心理，让患者做到既不过度紧张，也不过度放松，做到密切配合，收放有度；每一个置管者都不希望看到在对患者宣教时，患者拿着录音笔进行录音，这是患者明显的一种不信任的态度，医患之间不信任，非常不利于置管的进行；这就要求置管者通过合理的置管前宣教让患者对置管者给予足够的信任，这样更有利于置管过程中医患的配合。 3.2 对置管静脉的谨慎选择与有效评估
置管前血管选择与评估至关重要，首选贵要静脉，次选正中静脉。在有条件情况下，置管前可进行血管超声检查，了解血管管腔内是否有血栓形成、管壁及瓣膜是否有炎症损伤。目前超声引导加改良赛丁格穿刺法在PICC置管中已得到肯定。对于未购置置管专用超声仪的医院，也可用普通超声仪，预先对血管进行评估。 3.3 患者选取合适的体位
根据穿刺部位、置管需要、患者病情选取合适体位，可采取仰卧位、半卧位、半坐卧位等。目前临床上用于减少术中异位的置管操作方法主要有颈部静脉阻断法和体位调整法，袁丽等采用呼吸配合置管法，提高送管至静脉角（锁骨下静脉和颈内静脉汇合形成）时内静脉的血流速度，减小送管时颈内静脉的管径，从而减少颈内静脉异位的发生[5]。 3.4 科学进行导管测量
结合患者个体条件严谨测量导管长度，准确的导管测量可避免导管置入长度的误差。临床上传统的测量法，即让患者平卧在床上，穿刺侧手臂外展与身体成90°，并与躯干在同一水平，测量穿刺点至右胸锁关节再反折至第三肋间隙的长度。但在临床实践中，发现传统的PICC 置管术体外测量方法比实际置管长度深，常进入心脏，易出现心律失常等严重并发症[6-7]。杜萍等采用[6]从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2 肋的PICC 体外测量法；徐霞等[8]采用平卧位，外展手臂45°，采用从穿刺点至肩峰再由肩峰至右侧锁骨头的体外测量法； 彭利芬等[9]采用从穿刺点至右胸锁关节一字型测量法，在测量数值的基础上加上3 cm 为总置管长度等等这些方法，大家依据临床实践总结出各自的测量方法，对于体外测量的方法有待于统一。
3.5 提高置管者的实际操作水平及应急处置能力，注意手法、力度的合理运用
医学是一门严谨的经验积累学科，置管者的操作水平直接影响到置管的成败，置管过程中在前期患者宣教和其他置管前准备完善的条件下，针对病患的不同情况，合理运用不同的手法力度，比如，对年龄较大的患者行PICC 置管术时，必须针对老年患者的特点，在置管时倍加小心，置管后多加巡视，一旦出现异位，及时采取措施。遇到异位时冷静处置，切忌慌乱与紧张，因为患者一旦看到置管者的慌乱，无形中会形成情绪传导，造成患者的紧张与不安定，更不利于问题的处置。