江西省社会保障卡信息采集表
*所属县区： 省 市 县（区） 镇/乡/街道/单位
*单位/学校/居委会/村委会编号： 打印编号：
*单位/学校/居委会/村委会全称： （注：如果是学生请填写入学时间及班级，如：***市一中，14级，初一（2）班）
*姓名 *证件类型 *证件号码 *国籍全称 *联系地址 *性别 照片 *民族 *联系电话 *发卡银行 注：须粘贴近期一寸 白底彩色证件照 □身份证□户口簿□护照□其它 ________ 监护人或代办人信息（16周岁以下未成年参保人需监护人填写；代办时需代办人填写） *姓 名 *联系电话 *证件类型 *联系地址 *性 别 *国籍全称 *证件号码 与参保人关系 证件正面复印件粘贴处 证件背面复印件粘贴处 填表须知： 1、 请用黑色水笔填写，字迹工整； 2、 请认真核对参保人基本信息，如有错误请在信息更正栏进行更正，其它内容请根据实际情况认真填写完整； 3、 首选有效证件类型为二代居民身份证，若无二代居民身份证，可使用的有效证件有户口簿、护照、外国人永久居留证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等基本身份证件； 4、 照片请参照第二代居民身份证照片标准，粘贴近期彩色正面免冠一寸照(白底)，照片清晰，并在照片背面写上证件号码及姓名； 5、 请在规定位置粘贴相关证件复印件（需包括参保人、监护人或代办人的复印证件；证件为居民身份证的，需为二代居民身份证）。 6、 我省实行首次申领社会保障卡免费制度，若因填写或提供材料有误，导致制卡信息有误，将自行承担补换卡费用（32元/张）。 本人已认真阅读填表须知，本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有不实，后果自负。 经审核，以上资料真实无误。 经办人签名: 参保人(监护人/代办人)签名: 年 月 日 (经办单位盖章确认) 年 月 日