无锡市生育保险待遇申请表
工作单位(盖章） 单位编码： 联系电话： 填表日期： 申请人姓名 人员类别 配偶姓名 准生证明编号 失业救济金领取时间 单位开户银行 生育情况 流产： □3个月以内 □3-7月以内 □7个月及以上 □人流 □药流 □上环 □取环 □引产 □结扎 □其他 计划生育情况 流产时间： □4个月以内 □4个月及以上 申请异地生育医疗机构名称 异地生育医疗机构等级 □一级 □二级 □三级 个人编号 公民身份号码 □在职女职工 □男职工配偶 □失业女职工 □其他 配偶身份证号码 新生儿出生证明编号 分娩时间 账号 生育： □顺产 □难产 □多胞胎 胎 以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险定点医疗机构 生育地医保经办机构（盖章） 年 月 日 无锡市社保部门意见： 经办人（盖章） 年 月 日 填表说明：
1、 符合规定享受生育保险待遇的，当年的费用截止到次年6月止。
2、 填写本表时请准备以下材料： 参保职工的社会保障卡、发票原件、费用清单和出院小结。（以下材料需提
供原件核查）双方身份证、计生部门出具的准生证明、新生儿医学证明、结婚证复印件。失业女职工生育还应携带由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知（复印件，原件备查）。 3、 异地生育申请需在生育前盖章备案。 4、 本表一式两份。