项目 基本要求 护理文件书写质量标准
缺陷内容 无全院统一的书写标准 用笔颜色错误 字迹不清晰 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 修改下级护理人员书写不符合要求 各项护理病历书写与全员不符 缺项、漏项 实际测得体温与体温单不符 标准分值 10分 基本要求 1.有护理文书书写管理制度及书写规范，由全院统一的护理文书书写标准，并认真执行。 2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清晰，严禁刮粘涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上。 3.各种规定除按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。 4.上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 1.使用电子体温单时，护士应及时准确记录患者各项信息，不得漏项。 2.手绘体温单时，按照“体温单书写说明”填写。 3.体温单数字与体温记录本相符。 执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期，时间和姓名，字迹清楚。执行时间与事实清楚，与护理记录时间一致。 1.手术安全核查记录单填写完整。 2.巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录。 3.手术器械、敷料有清点制度，并认真记录。 1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化，护理过程。 2.记录内容客观，频次符合要求。 扣分 每项不符扣1分 体温单 10分 每项不符扣1分 医嘱单 手术护理记录单 一般护理记录单 危重护理记录单 护士长管理 10分 楣栏缺项、错项 未签署执行日期、时间、姓名、执行时间不符 填写内容有缺项、错项、漏填、清点数目 清点过程无二人核对，无签名或未签全名 无术前、术中、术后物品清点记录 无送检标本记录，清点数目不符无特殊说明 每项不符扣1分 每项不符扣1分 10分 30分 20分 楣栏缺项，错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等， 缺日期，记录时间。 有病情变化未及时记录，护理措施及效果与实际不符，频次未按要求记录，未签全名，修改过未签全名日期。 1.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，一般情况下至少每4小时记楣栏缺项，错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，缺日期，录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1次，其中体温若无特殊变化时至少每日记录时间。 测量体温4次，病情稳定后每班至少记1次。 有病情变化未及时记录，护理措施及效果与实际不符，频2.因抢救未能及时记录时，在抢救结束后6小时内据实记录，并注明补记的时间，次未按要求记录，未签全名，修改过未签全名日期。 补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行注明补记时间后签全名。 抢救记录未及时补记，不全。 1.落实书写的相关培训。 2.对存在问题有分析、整改、监控记录。 培训未落实 无监控记录 每项不符扣1分 每项不符扣1分 10分 每项5分 备注：每月督查需突出重点，重点内容的检查至少覆盖10位病人，总分100分，≧95分为合格。