文件编号：
报告编号：
电梯施工自行检查报告
(适用：自动扶梯与自动人行道)
使用单位 使用单位地址 管理部门 联
系
人 联系电话
□安装 □改造 □重大维修
施工类别
施工单位 联
系
人 联系电话
维护保养单位 联
系
人 维保电话
（）
填 写 说 明
1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；
c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；
d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。
10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。
11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
自动扶梯与自动人行道施工自行检查报告结论页
设备类型 设备名称 设备代码 制造单位 产品编号 使用地点 名义速度 设备 倾斜角 技术参数 提升高度 0.5m/s 12° 4000mm TK2016-193-1 自动扶梯；□自动人行道 自动扶梯；□自动人行道 使用登记编号 制造日期 规格型号 名义宽度 输送能力 使用区长度 2016年5月19日 LM12-1000 1000mm 6000P/h 23863mm / 设备型式 8300 检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 主要检查万用表、同步率测试仪、绝缘电阻测量仪、转速表、温湿度计、点温计、照度计、游标卡仪器设备 尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、计时器、便携式检验灯、常用电工工具 检查结论 该梯按照《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）、本单位质量控制要求和有关规定进行了施工检查，运行和安全状况良好，自检合格。 备 注 检 查 审 核 年 月 日 年 月 日 批 准 我公司授权具备相应资格的人员出具本 年 月 日 施工单位许可证号：TS3332735-2017 施工单位 报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿（陕）质（特）许受字（2016）124号 声 明 （施工单位公章或检验专用章） 承担由本报告产生的责任。 年 月 日 我单位委托该施工单位施工、对电梯进行制造单位 了校验和调试、对自检报告内容进行了确认。 声 明 该电梯符合相关要求，结论为符合。 （制造单位公章或检验专用章） 年 月 日 （使用单位公章） 确认人： 年 月 日 第 3 页 共 11 页
使用单位确认情况 经确认，检查人员、检查时间属实。