循证护理的实施现状与分析
李锐 刘之超
（四川省成都市第三人民医院，四川 成都 610031）
关键词：循证护理；实施现状；分析
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1009-8399（2005）03-0052-03 循证护理（Evdencc－based nursing，EBN）是随着循证医学的发展而出现的护理学理念。循证护理在近10年内迅速发展为一种新的临床护理观念及方法，已引起世界上许多国家的重视。为加强我国的循证护理实践研究，促进循证护理实践的发展，现就循证护理在我国的实施现状与分析作一综述。
1、循证护理概念及产生的历史背景
1.1 循证护理的概念 根据循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中对循证医学的定义，循证护理含义可理解为：“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。其核心思想是强调运用证据，更好地为患者服务。这3个要素有机结合，缺一不可，可见，循证要求人们在医学实践中不能单凭临床经验、直觉、惯例及未经验证的理论而应遵循科学原则和依据办事。
1.2 EBN的历史背景 20世纪70年代Cochrane认为应将医护工作建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。80年代，加拿大Mcmaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学。1991年加拿大 Mcmaster大学的教授Alba Dicenso首次提出“循证护理”这一护理理念，其观点迅速得到普遍关注与研究。1992年英国成立Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作团，是一个非赢利性质的民间学术团体。1996年英国Nursing Standard杂志组织成立了全球第一个以实证为基础的护理中心（NHSCRO）。随后，许多国家先后建立了循证护理研究机构，如美国、加拿大和澳大利亚等。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料。目前Cochrane协作网已发展成为包括中国Cochrane中心在内的13个国家和15个中心。我国的Cochrane中心设址在四川大学华西医院。四川大学华西医院于1999年和2000年对全院所有的在职护士进行了循证护理实践的基础培训。目前已完成11种杂志110卷963期约38520篇的手检，已检出RCT／CCT论文1718篇，其中RCT876篇，CCT842篇。《护士进修杂志》、《护理研究》和《护理学杂志》已完成检索后的文献评价并发表论文。其中RCT论文所占比例分别是2.3%、4.0%和3.8%，并呈逐年上升趋势，又以4年明显。但论文的比例仍较少，并且存在许多不足。
2、循证护理实践的类别和方法
2.1 循证护理实践的类别分为2种：一是循证护理最佳证据的提供者（door），一为最佳证据的应用者（user）。
2.2 循证护理实践的方法与循证医学实践一样，归纳为“五步曲”，即：确定临床实践的问题：查询相关资料，检索有关的医学文献；严格评价文献／经过统计学处理得出结论：结合自己的临床经验及患者的价值和愿望，应用最佳证据，指导临床决策——通过实践以后的后效评价，提高临床学术水平和护理质量。也有人认为循证护理实践程度包括：循证问题、循证支持、循证观察及循证应用4个阶段。
3、循证护理的SWOT分析
SWOT分析最早由美国旧金山大学韦克里（WeihrieH）教授20世纪80年代初提出，是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行系统评价，从而选择最佳经营战略的方法。SWOT分析是战略管理的重要技术，在国外商业领域和卫生服务政策开发中得到了比较广泛地应用。该方法就是对系统或结构的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、面临的发展机遇（opportunities）和挑战（threats）进行系统分析，然后寻求最佳的趋利避害的发展战略和策略，以充分利用发展机遇。
3.1 实施循证护理的优势（S）
3.1.1 循证护理为护理人员提供了有效的法律保证：循证护理在对大量的临床资料进行分析后，做出相应的判断，再根据判断来实施相应的治疗护理。这一过程是严格以事实为依据，在法律法规日渐完善的时代，循证护理是保护护理人员自身合法权益的有利证据。
3.1.2 循证护理加强了护理继续教育，促进了护理学科的发展，护理人员素质的提高，保证了护理质量。在护理教育和继续教育中引入循证护理理念、原则和方法、帮助护生和临床护理人员学会和掌握自我更新医学护理知识和技能的方法和技巧，使护理人员在临床决策中将最好的临床研究证据应用到实践中，提高护理质量。循证护理的倡导者Nancy说：“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理。”循证护理打破了满足于习惯而轻视研究的老传统，要想成为一名合格的护士必须终身学习。护士在循证护理实践中，将会提高临床业务技能、护理科研和评价能力及一定的统计学、文献检索、计算机等技能，并随之提高护理人员的整体素质从而保证了护理质量。
3.1.3 循证护理必将推动促进护理科研提高及护理科研成果在临床的应用。随着循证护理的发展，对护理科研的需求是无止境的，这就为护理科研开辟了广阔的市场和应用前景，从而有力推动科研水平的提高。目前我国护理科研成果的推广和应用还存在一定的局限性，主要原因为缺乏系统的、集中的、精简的获取科研成果的途径；缺乏权评威价和认证，使医院为确保安全而限制临床科研成果的推广和应用。而循证中心的建立将使这两点得到很好解决。
3.1.4 循证护理促进护理管理模式的改变：我国正处于把循证护理引入护理实践阶段，护理管理者应采取行之有效的管理方式，以适应未来的护理方式。
3.2 循证护理存在的问题与实施中不足（W）
3.2.1 循证护理知晓现状不尽人意，据统计分析，63.4%的临床护理人员知道循证护理，但非常熟悉和比较熟悉的仅15.7%（23／300）的临床护理人员应用最可靠、最科学的证据，结合个人临床经验和患者要求为患者提供护理方案。大多数护理人员对循证护理了解不深。对于可信赖的证据应具备的条件、证据的分级、系统评价等未进行专门的培训，缺乏相关知识。
3.2.2 护士采用传统的程序和方法处理临床问题，不能在临床实践中运用医学科研信息。据有关调查表明，在临床护理中遇到难以解决的问题时，有65.6%的护士请教老护士、老专家，68.8%的护士查阅有关医学书籍，而查阅“医学文献检索数据库”寻找反映患者实际效果的临床实验研究仅有39.7%。
3.2.4 阻碍临床实践循证护理的主要原因：护理人员未进行专门的培训；缺乏有关知识；医院没有这样的要求；护理管理者不重视这项工作；没有能为护士提供有效依据的专门的循证护理中心。
3.3 实践循证护理的机遇（O）
3.3.1 持续进行的医疗改革是实施循证护理的机遇。目前，我国政府开始实行医疗体制改革，其总目标是对卫生事业的发展要求达到高质量、高效率，在服务上则要求利于人民，降低费用。循证护理的实施使花费在低效率操作和试验干预的费用降低，并要求护理人员在护理方案时考虑成本核算，有利于节约资源，控制医疗费用的增长。因此，随着我国医疗改革步伐的加快，必将推动循证护理的实践。
3.3.2 整体护理的深入是实施循证护理的机遇，整体观、环境、健康、护理是整体护理系统构成的基本要素，对护理实践产生着重大的作用。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况与整体护理的核心理念是一致的。运用循证护理能系统、科学地解决患者的实际问题，因此，随着整体护理的深入，必将推动循证护理的实施，循证护理也将补充和完善整体护理的不足。
3.4 实施循证护理面临的挑战（T）
3.4.1 我国目前还没有专门的循证护理研究机构，循证护理相关知识的培训和资料库的建立，主要还在循证医学的指导和帮助下。护理面临最多的是难以用常规方法测量和量化的患者的主观感觉。如疼痛、焦虑、悲观和恐惧等。因此，实施循证护理应有别于循证医学独特的一面，也是循证护理面临的挑战。
3.4.2 循证护理的概念有待于反思和公认。苏格兰波茨莫大学Rolfe认为，目前的循证护理是广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准有过于趋附之势，应对实证的基础理念进行反思。
3.4.3 循证护理给护理教育者提出了新的挑战。对于许多护士，当她们掌握了基本技能和基础知识以后，她们发现在实际工作中技能的修正是困难的。护理教育者面临的挑战是质疑实践标准，循证护理提供了这种氛围。循证护理的提出为临床护理实践提出了新的标准和要求，为
高等教育指名了方向——循证护理教育。专家呼吁循证护理应从学校教育入手，学校教育应以循证护理为重点，培养学生在临床工作中理解、运用、数据循证护理的能力。
4、小结
我国的循证护理的研究与实践虽还处于初级阶段，但它将成为推进经验护理向科学化护理迈进的重要方法和手段。循证护理对护理科研、护理管理、护理教学及临床护理等产生深远而重大的影响。因此，我们应该重视循证护理在科研和实践中存在的问题及面临的挑战，抓住机遇进一步建立和完善Cochrane协作网，丰富中文的循证护理资料，使护士及时了解最新的科研成果，并为实践循证护理提供技术支持，迅速培训一批受过循证护理学教育的护士以带动临床护理实践的发展和挑战。
来源: 上海护理/上海市护理学会·—双月刊·—ISSN 1009-8399·—2005-v5，第3期，总第21期，P52-54
我国实施循证护理存在的问题和对策
作者:作者：朱炳英 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005 来
源：医学期刊 / 大学学报
【关键词】 循证护理；临床护理研究
随着经济的发展，生活水平的提高，人们对享受医疗卫生服务质量提出更高要求。全球经济一体化，特别是加入世界贸易组织后，我国与国际间的交流将更加活跃，医疗市场运行逐步与国际接轨，势必对护理事业发展带来深刻影响。1992年加拿大学者SACHETT最先提出循证医学的概念，循证护理随之应运而生。我国循证护理研究刚刚起步，有关循证护理的网站正在建设之中，与国外发达国家比较，还存在较大差距，实践中还存在许多问题。因此，探讨当前我国循证护理实践与研究中存在的问题，提出切实可行的对策，对促进循证护理的运用和发展，提高护理质量具有重要意义。 1 循证护理的概念
循证护理又称实证护理，简单理解为遵循证据的护理，也被定义为护理人员在计划护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策［1］。因此，循证护理进一步理解为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案［2］。
2 循证护理实践所面临的困难
护理科研相对于医学科研来说起步晚，科研缺乏符合护理学特点的研究方法。实施循证护理面临的困难是：护理科研质量不高；护士缺编，日常工作压力大，再教育空间小；护士学历偏低，缺乏计算机和统计学的基础知识［3］。 3 影响我国开展循证护理的主要因素
3.1 护理人员整体知识水平结构不平衡 1952年停办高等护理教育，长期以来以中专教育为主，大学教育所占比例极少，在校硕士研究生、本科、大专、中专护理教育比率为0.004∶0.43∶1∶35［3］。循证护理的核心是系统评价，需要护理人员具备较高的专业水平。循证护理以临床实践中的问题为基础，寻找与问题相关的研究文献作为证据，然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做评判性评价，最后挑选出最佳证据，并与专家意见和病人意愿相符合的护理措施运用于临床［4］，显而易见，如果知识面窄，对掌握检索和评价文献这一技能就有一定困难，从而影响循环护理的开展。
3.2 护理科研方法缺乏创新 我国护理科研起步晚，受传统观念和经验护理的影响，中专教育又没有为护理人员讲授文献检索、科研设计、科研评价等方面的知识，护理回顾性研究多于前瞻性研究，观察、调查研究多于实验研究，研究手段的落后严重影响了护理学理论的突破［4］。科研设计不够严密、较为零散，缺乏对临床护理的指导性和实用性，可重复性差，阻碍循证护理在临床的开展和应用。
3.3 护理证据资料缺乏 我国的护理科研受社会、历史因素影响，起步晚、发展慢，研究水平低，研究成绩较为有限［5］。护士学历低，知识面窄，缺乏计算机和统计学知识，虽然近年来护理科研论文明显增加，但总体质量不高［6］，护理人员很少在进行护理之前对护理措施的有效性、安全性、科学性进行循证。虽然近年来护理事业发展较快，但大量的科研成果没有得到广泛的应用，原因主要是：缺乏系统的、集中的、精简的获取科研成果的途径，因此资料的可重复性应用少，因而影响循证护理的开展。 4 我国开展循证护理研究和实践的主要措施
4.1 开办多种形式的护理教育，优化教育层次，加速课程改革 根据国情，把高等护理教育的层次结构定义为大学专科、本科、研究生教育，在发展普通高等教育的同时，发展面向在职护士的继续学历教育，构成一个中国模式的多层次、综合性的护理教育体系［3］。办学形式向开放型发展，一是充分发挥院校合并优势，利用相关专业的教育资源，拓宽人文知识面，加强基础知识，以培养高素质的复合型人才［7］；二是与国外护理院校合作办学，适应高等护理教育国际化趋势［8］。近年来，虽然许多高等医学院举办了高等护理教育，但临床第一线的高级护理人才仍然奇缺，特别是护理科研人才，因此改革护理教育内容势在必行，在课程设置上增加医学信息学、临床统计学、流行病学等课程，提高护理人员检索文