申报评审(卫生版表五) 专业技术工作报告
申报人：邱秋江 所在科室：神经内科 申报资格：副主任医师 申报专业：神经内科
第一部分专业工作总结： ◆临床上神经内科知识扎实，尤其对各种类型脑血管病（如脑梗塞、脑出血、烟雾病、脑动静脉畸形、脑动脉瘤）的分型分层治疗、个体化细致治疗有经验体会，按患者病情轻重及脑血管病变类型、大脑损害部位予不同治疗措施，针对不同患者各种并发症能做到精细化治疗，再结合神经康复治疗手段，疗效明显。临床上熟练掌握静脉溶栓治疗的适应症和操作流程，了解缺血性脑血管病的介入治疗知识，熟悉DSA的阅片，了解脑血管DSA表现，可以管理介入术后患者，同时可予适当的康复治疗。 ◆对神经科急危重症方面有一定的见解,积累了神经科急危重症的管理经验，脑血管病的危重症监护，掌握神经重症操作技能，如锁骨下静脉穿刺、气管插管术等，熟练处理卒中相关的重症肺炎、应激性溃疡、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症，可以为重症神经患者提供坚实生命技术支持。能处理心脑血管危重症,掌握内科及其相关科室的基本理论和操作：1.气管插管术、呼吸机辅助通气基本模式运用、纤维支气管镜吸痰术+取痰细菌培养技术。2.锁骨下静脉穿刺置管术、股静脉穿刺置管术、腰椎穿刺术。 ◆了解神经康复相关知识，了解物理治疗、言语康复治疗、作业疗法及康复评定；能按不同时失语症类型予不同治疗方法，并对失语症康复治疗深入研究，同时对认知功能障碍有所研究。 ◆具有神经心理的整体观，尤其在脑损害所致的语言、认知损害方面有实践经验，有较丰富的失语症的评估和治疗体会，熟悉脑损害患者认知障碍的评估训练相关知识；熟练掌握多项神经科常用量表评定，如NIHSS、mRS、Fugl-Meyer运动功能评定、Berg平衡评定、Barthel Index、MMSE、MoCA、Glasgow、Hamiltom焦虑及抑郁量表等；临床思维全面，对临床疑难病例具有比较深刻的的见解。 ◆科研上在脑损害所致语言、认知损害的方面有所涉及，涉及神经心理学方法、fMR在神经心理学中的应用以及高级脑认知功能的神经机制，发表一系列论著于中文核心杂志。 第二部分疑难危重病例： 患者李某，男，77岁，因“左下肢乏力半月余”2017-2-4日入院心内三科。既往史有高血压病7年余，规律服药，血压控制不详；有冠心病4年余，曾于南海医院行PCI术2次，植入支架4枚，术后规律服药，胸闷症状时有反复，自服复方丹心滴丸等症状可缓解；有房颤病史，规律抗凝治疗；有“陈旧性脑梗塞，高胆固醇血症”病史。2月9日行右下肢动脉介入治疗，球囊扩张左侧胫前动脉，11日晨突发神志不清，呼之不应，行头颅CT检查提示脑梗塞，急请神经内科会诊。神经内科会诊查体：颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，闻及干湿罗音。心界左下扩大，心率90次/分，心音有力，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。专科查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，无凝视、眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角右侧歪斜，左侧肢体肌力检查不配合，痛觉检查不配合。左侧膝腱反射+，左侧巴氏症阳性，脑膜刺激征阴性。诊断急性脑栓塞转入神经内科治疗。 患者2月12日晨血压下降，BP80/50mmHg。血氧饱和度下降至78%。查体：浅昏迷，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，闻及干湿罗音。心界左下扩大，心率75-90次/分，心音有力，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。专科查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，无凝视、眼震，口角右歪斜，左侧肢体肌力检查不配合，痛觉检查不配合。左侧膝腱反射+，左侧巴氏症阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)11.70×10^9/L，红细胞(RBC)4.34×10^12/L，血红蛋白(Hb)124.00g/L，红细胞比积(HCT)36.90%，中性粒绝对值8.13×10^9/L，单核细胞(M%)10.90%；肾功能：血肌肝(酶法)124.8μmol/L，血酮体：β-羟丁酸(D3-H)0.38mmol/L；2月11日头颅CT示：1、双侧小脑、右侧枕叶及双侧基底节区脑梗 2、脑白质变性，脑萎缩 建议头颅MRI进一步检查。 处理如下： 1、首先患者血压下降，有休克表现，结合患者既往有冠心病心功能不全病史，考虑存在心源性休克，予适当输液、记24小时出入量、去甲肾上腺素维持血压至BP120-140/70-80mmHg.经吸痰、面罩高流量吸氧后血氧血氧饱和度上升至98%。查心肺功能BNP、血气分析等。 2、根据患者症状和辅助检查考虑“急性脑栓塞”，予抗凝血、降脂、改善微循环、抗自由基、营养神经治疗。 3、冠心病综合治疗，营养心肌、控制心率、改善心肌供血、氧疗等。 4、患者存在重症肺炎，予舒普深抗感染杀菌，查痰细菌培养指导下一步抗菌用药。 5、治疗左下肢动脉狭窄（球扩术后）并发症。 6、胰岛素控制血糖、监测血糖。 7、防止卒中后应激性溃疡保护胃肠黏膜治疗、防止食物返流吸入性肺炎、吸入性窒息等并发症。 8、床边肢体康复治疗，予偏瘫肢体气压治疗，防止下肢静脉血栓形成。 9、适当营养支持。 患者2月13日晨血氧饱和度下降至75%。查体：BP100/50mmHg，浅昏迷，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，闻及干湿罗音。心界左下扩大，心率80-110次/分，心音有力，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。专科查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，向右侧凝视，无眼震。口角右歪斜，左侧肢体肌力检查不配合，痛觉检查不配合。左侧巴氏症阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：13日头颅CT示：右侧大脑中动脉支配区大面积脑梗塞。累及额颞顶枕叶，双侧小脑半球脑梗塞。K+(干化学法)3.35mmol/L，BNP(B型钠尿肽)60.1pg/ml，CK-MB质量11.0ng/ml，（高流量吸氧下血气分析）氧饱和度(02SA)75.8%，氧分压(pO2)56.8mmHg，CO2分压(pCO2)30.9mmHg。血红蛋白(Hb)117.0g/L，白细胞(WBC)8.64×10^9/L，中性粒细胞(N%)75.3%，肌酐(酶法)113.10umol/L，谷丙转氨酶(ALT)15.1U/L，谷草转氨酶(AST)23.6U/L，白蛋白(ALB)31.34g/L，标准比值(INR)1.48，凝血酶原时间(PT)16.4秒。 目前诊断： 1、急性脑梗塞（大面积，右侧额颞顶枕叶，双侧小脑半球脑梗塞） 2、冠心病 PCI术后 持续性房颤 心功能4级 心源性休克 3、重症肺炎 4、1型呼吸衰竭 5、2型糖尿病 6、糖尿病周围血管病变 7、高血压3级 极高危组 8、左下肢动脉狭窄（球扩术后） 9、低钾血症 10、低蛋白血症