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产科诊疗常规
前置胎盘
概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。 分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。 一、临床症状及体征
1 症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。
2 体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，先露部高浮，
易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
3 超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。 二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1 期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。 ? 住院，绝对卧床休息
? 纠正贫血，如失血过多可输血。
? 孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。 ? 孕34-35周，出血量<200ml，宫缩抑制剂抑制宫缩。 ? 反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。
2 终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出
血>200ml。
? 剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。 ? 阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性
出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。
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胎盘早剥
一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥
离，称为胎盘早剥。 二、诊断要点： 1 2
病史 有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。 临床表现
1) 轻型：常为显性型或混合型。
a) 有少量阴道出血，有腹痛但轻微。
b) 血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。 c) 产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。 2) 重型：常见于隐性型 a) 发病突然，腹痛明显。
b) 恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。 c) 阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。
d) 腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。 e) 若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。 3
辅助检查
1) B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。 2) 实验室检查： a) 血常规，凝血五项 b) 动态检测凝血功能
c) 尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。
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一、治疗方案及原则 1
凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。 1) 严密观察血压、脉搏、呼吸。
2) 注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。 3) 胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。 4) B超检查：紧急情况或临床诊断明确是可不必做B超检查。 2
纠正休克
1) 建立有效的静脉通道，补液。
2) 输血，以新鲜血好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。 3
胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。
1) 轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，如发现胎儿宫内窘迫者，
应立即行剖宫产术。 2) 重型：立即剖宫产。
3) 剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐
减退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。
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防止产后出血及感染。
DIC时应及时补凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。 6
密切注意尿量以了解有无急性肾衰，如尿量<30ml/h，可静脉注射速尿20-40mg，并可重复使用；必要时可进行人工肾透析。
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