“三甲”复审医务科自评表（2014年6月19日）
第一章 坚持医院公益性
自评 评审标准 结果 1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介B 入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 D D 缺：1、株洲市中心医院关于优化服务流程及缩短平均住院日的调研报告。（含领导批示） 2、株洲市中心医院优化服务流程及缩短平均住院日的专项工作总结。 缺：1、株洲市中心医院贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作的实施方案； 2、院领导定期听取药剂科专项汇报的记录； D D 1. 学科带头人资料未完全收集到位 2. 已开展的诊疗科目清单未更新 缺：医院制订的临床诊疗指南、操作规范 存在的问题 重症医学床位未达到医院总床位数的8% 3、株洲市中心医院贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作总结。 1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 D 缺：1、株洲市中心医院特需服务管理办法； 2、株洲市中心医院特需服务项目清单、每月服务量统计表。 1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） B C 缺：1、株洲市中心医院对口支援工作督导方案； 2、株洲市中心医院对口支援工作实地检查工作报告； 3、受援医院年度工作报表。 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防D D 缺：1、株洲市中心医院急诊“绿色通道”工作效果评价报告。 缺：3、上级卫生行政部门对医院信息报送工作的评价； 4、职能部门的检查记录。 医院2年内参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控的资料不完整。 控工作。 1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点） 1.4.3.2编制各类应急预案（★重点） 1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
第二章
医院服务
A B D 缺相关资料 要求全院职工对相关应急预案和流程的知晓度达100% 自评结存在的问题 评审标准 果 C 医院要及时总结发现重大突发事件应急医疗2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规救援的不足，采取改进措施，案例无。 模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和D 缺：医院组织培训的相关资料；职能科室检标准，改进服务流程，方便患者。 查记录与评估报告，科室落实告知制度的记录