卫生许可申请书(样表)
: xxxxx : xxxx年xx月xx日 山西省长治市郊区卫生和计划生育局
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（生活饮用水集中式供水单位新办、延续）
申请单位申请日期
填表说明
1、本表为生活饮用水集中式供水单位申请新办、延续卫生许可使用，可在市或区卫生监督所网站下载。
2、“申请单位”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“注册地址”应与单位营业执照或房产证（租赁合同）一致； “生产地址”应与房产证或租赁合同一致；“原卫生许可证号”在改建、扩建后卫生许可申请或卫生许可证延续时需填写；“组织机构代码证号”在卫生许可延续时填写。
3、《卫生许可申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。
4、《卫生许可申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，字迹清楚，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。
5、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指直接从事供、管水的人员数。从业人员数≤职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤从业人员数。
（4）实际日供水能力：填报集中式供水单位的实际日供水量。 （5）供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。 （6）申请经营项目：
集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。城乡联网供水的填入“城市”一栏。
城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。 乡镇：指农村乡镇的集中式供水。
管道分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。
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申请单位* 注册地址* 水厂全称* 生产地址* 经济性质* 法人代表* 单位负责人* 联系人* 职工总数* 持健康合格证明人数* 实际日供水能力（吨）* 申请许可类型* 原卫生许可证号 申请许可项目* Xxxxxx 长治市郊区xxxx xxxxxx 长治市郊区xxxx □国有全资 □集体全资 □股份合作 □有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资 □内地与港澳台合资 □内地与港澳台合作 □中外合资 □中外合作 □外资 □个体工商户 □其他 xxx xxx xxxx x x x 法人身份证号码* 单位负责人身份证号码* 联系人电话* 从业人员数* 卫生知识培训合格人数* 供水人口数（万人，保留2位小数）* xxxx xxxx xxx x x x □新办卫生许可 □卫生许可延续 无 组织机构代码 □1.集中式供水（公共供水）：□城市 □乡镇 □2.集中式供水（管道分质供水） □3.集中式供水（自建设施供水） 申请单位保证书 本单位填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字（申请单位盖章）： xxxx年 xx月 xx日 - 3 -