调查问卷
一、居民健康档案核查表
说明：
1. 随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康档案是否规范。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 乡（镇） 村/社区 — （医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式 居民健康档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） — — 回答
3.2 3.3 3.4 您知道自己/核查对象有健康档案吗？ ①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实） ①接受过 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） 与健康档案中体检记录不符的内容 （可多选。根据档案记录选择核实3项 ，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①身高、体重 ②测量血压 ③心、肺等检查 ④生活方式 ⑤测空腹血糖 ⑥其他检查
3.5 3.6 4 4.1 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 居民健康档案合格性核查 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010 年版）”进行调整 4.2 ①是 ②否（视为不合格） 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格） ①性别 ②出生日期 ③本人电话/联系人电话和联系人姓名 ④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况
4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。） ①体检日期 ②责任医生 ③症状 ④一般状况 ⑤生活方式 ⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题 ⑨主要用药情况 ⑩健康评价 ⑾健康指导 4.4
居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格 调查员（签字）： 调查时间：