11月7日仪控人员走错间隔误操作造成 ＃2机组跳闸事件分析报告及责任处理意见
一、 事件发生前机组运行方式：
＃2机组负荷626MW，AGC投入；2B、2C、2D、2E、2F磨煤机运行，2A磨煤机备用 ；＃4机组于11月6日停机进行C级检修。 二、 事件发生经过：
按照年度工作计划，2008年11月4日14：22向省调批复“#4机组C级检修”申请单，计划检修时间：11月5日18：00至12月5日18：00。18：03省调批复“＃4机组C级检修”申请单，时间：11月5日23：45～12月5日23：45。
按照工作安排，为缩短检修时间，加快检修进度，＃4机组停机后计划投入＃4汽轮机快冷装置。为此生产部于11月5日组织召开＃4机组C级检修快冷投运专题会议，会议进行了技术和安全交底，对机组快冷投运工作进行分工，形成了会议纪要，会议后编制了机组快冷操作票。
2008年11月6日00：40 省调下令＃4机组开始停机，11：00＃4机组解列。11：40省调许可＃4机组C级检修开工。
11月7日14：00因＃4机组处于停机状态，汽轮机快冷装置投入逻辑需要，电厂员工DCS点检沈杏登与刘铁祥去做#4汽机快冷投入前准备措施，进行＃4机组MFT信号强制短接工作；15：00刘铁祥在集控室监视状态，沈杏登带上工具到#1机电子间找短接线，找到后沈杏登由#1、#2电子间的连通门直接来到#2电子间（一、二期电子间在厂房内不同区域，相隔约100米左右）DEH机柜，误认为此机柜即为＃4DEH机柜，当即打开＃2机组DEH柜门执行MFT信号短接工作，由于接线端子为普通型接线端子，只能拆线进行短接，15：11当沈杏登拆除＃2机DEH的MFT信号线后，＃2机组立即发生汽机跳
闸，首出信号为机组MFT动作。
#2机组跳闸后，分公司领导、各生产部门主任、技术人员、检修人员组织到位，立即组织检查恢复。＃2机组停运2小时43分钟于17：54恢复并网运行。
分公司领导高度重视，事件发生后，立即组织召开了事件分析会，柯文石副经理、生产部、运行部和安监室负责人及有关技术人员、班组人员参加了分析会，在事故原因清楚的情况下，柯总要求着重从管理上查找存在的不足，不回避我们在管理上存在的问题，以切实吸取事故教训，有针对性制定反措，落实责任。 三、 暴露问题和原因分析：
1、走错间隔是事故发生的主要原因。DCS点检沈杏登在进行＃4机组MFT信号强制短接工作过程中，走错间隔，误进入#2机组电子间执行MFT信号短接工作，当拆除＃2机DEH的MFT信号线后，MFT动作，＃2机组跳闸。
2、开始操作前，没有认真核对设备名称、编号和位置，是事故发生的重要原因。玉环电厂电子间门、电子间DEH机柜都有明显的机组编号，＃2机DEH的MFT信号线都有设备编号，由于作业人员安全意识不强，没有养成良好的习惯，在进行信号强制工作前，对要进行的操作设备没有进行认真的核对即进行操作，导致误操作的发生。 3、执行管理制度不严，无人监护，是事件发生的另一个重要原因。在进行快冷投入前准备工作时，仪控人员没有按照分公司《关于“联锁保护投退管理标准”的补充说明》规定，在做MFT信号强制时，没有填写退出申请单，没有按照规定设置监护人员，一人操作，失去监护。
4、危险点辨识和防范措施分析工作不到位。现场作业人员在进行操作前没有能够进行危险点辨识工作，不清楚现场操作的主要危险点和防范措施，进入现场盲目进行信号强制工作。
5、本次事件性质严重，走错间隔事故属于典型的误操作事故，属低级错误，事故教训非常深刻，事故暴露了操作人员安全意识淡薄，思想不集中，违章作业。 四、 防范措施：
1、按照“四不放过”的原则，组织分公司全体员工和外协单位认真学习，吸取教训，接受教育，对事故主要责任者、责任部门、有关责任部门领导和分公司领导将进行严肃处理。
2、结合反违章专项整治活动、秋冬季安全大检查和本次误操作事故，在部门、班组开展一次“杜绝违章，防范事故”大讨论，分公司和部门领导深入班组，认真查找、纠正“三违”现象，查找我们在思想上、管理上、制度执行上、作业环境上存在的安全隐患，切实把各类事故隐患消灭在萌芽状态，努力提高本质安全水平。
3、进一步加强电子间、工程站的门禁管理工作。根据仪控检修的工作分工情况，设置不同的权限，防止无权限人员跑错间隔，防止误操作事件的发生。考虑将电子间、工程站门禁Ic卡放在运行值班人员处，根据工作需要办理借用手续后使用，防止走错间隔。
4、严格执行分公司《联锁保护投退管理标准》的规定，联锁保护的投退必须办理申请单，并经过审批后，进行投退操作。操作必须由两人执行，禁止无人监护下的信号投退操作，杜绝误操作的发生。
5、加强安全生产制度建设，严格规程制度执行的严肃性。充分发挥安全生产监督和保证体系作用，狠抓电业安全工作规程、工作票制度、工作监护制度、危险点分析预控等制度的执行，加大对违章的检查和处罚力度。尤其要加强热控作业安全管理，凡在热控设备上进行的工作，严格执行工作票制度、操作票制度和工作的监护制度，杜绝误操作的发生。
6、加强班组建设，加强人员安全教育和安全技能培训工作，努