红细胞压积血浆蛋白 下降 上升 尿沉淀 肾小管上皮细胞和管型 阴性
(3)水、电解质失调可概括为“三高三低，二中毒”。即高钾血症、高镁血症、高磷血 症，低钠血症、低氯血症、低钙血症；水中毒和酸中毒。
病例11
(1)引起急性肾功能衰竭的病因可分为三个方面：①肾前性 由于脱水、血容量减少、心排出量不足而引起少尿。早期属功能性肾功能不全，不及时处理可发展成急性肾小管坏死。常见的病因有大出血、休克、脱水等。②肾后性 指双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，继而发生急性肾功能衰竭。常见于双侧输尿管结石，晚期盆腔肿瘤压迫输尿管等。③肾性主要由肾缺血和肾中毒所造成的肾本身实质性损害。如大出血、感染性休克，血清过敏反应等。 本例由于感染性休克而致急性肾功能衰竭，既有肾缺血的因素，也有毒性代谢产物和细菌毒素直接损害，肾小管的因素，二者不能截然分开。
(2)急性肾功能衰竭少尿期或无尿期的治疗原则，主要包括以下几方面：①控制入水量；②营养要求采用低蛋白、高热量、高维生素饮食；③应用具有蛋白合成的激素，以减少蛋白分解，促进蛋白合成；④抗感染；⑤处理电解质失调；⑥透析疗法 包括腹膜透析和血液透析；⑦血液过滤。
(3)少尿或无尿期控制入水量包括下列方法：①严格记录24小时出入水量，包括尿液、粪便、引流物、呕吐物、出汗等。②每日测定血液电解质，计算补液量，原则是“量出而人，宁少勿多”，以防入水量过多而引起肺水肿、脑水肿、血压升高和心功能不全。③当日补液量可按下列公式补给：每日补液量二显性失水十非显性失水—内生水。如能测量病人体重，要求每日体重减轻0．5kg为宜。
病例12
(1)诊断：左下肢急性蜂窝织炎合并败血症。依据：①有软组织的急性化脓性感染，即左下肢蜂窝织炎。②临床表现：起病急，体温高达41℃，持续不退，表情淡漠，脉搏细速，肝大，都是典型败血症的临床表现。③化验室检查：白细胞计数明显升高，核左移，出现中毒颗粒，贫血。④血培养阳性。
(2)败血症和脓血症的鉴别：①败血症起病急骤， 在突然的剧烈寒战后， 出现高达40--41℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0．5—1℃左右，呈稽留热。粘膜和皮肤常出现出血点。血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。②脓血症也是突然的剧烈寒战后，发生高热。是因细菌栓子间歇进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间体温可正常，故呈弛张热。病程多呈亚急性或慢性。自第2周起，转移性脓肿可不断出现。在寒战高热时抽血送细菌培养常为阳性。
(3)治疗原则是：①局部感染灶的处理 要及早处理原发灶，包括去除坏死组织，异物清除，脓肿及时切开引流，留置体内导管拔除。②抗生素的使用 应早期大剂量地使用抗生
16
素。不要等培养结果，可先根据原发灶的性质选用有效的两种抗生素。细菌培养阳性者要作药敏试验，以指导抗生素的使用。③提高全身抵抗力，严重病人应反复、多次输新鲜血，每日或隔日200ml，纠正水、电解质代谢失调。给予高热量和易消化的饮食，适当补充维生素B1、C④对症处理 高热者用药物或物理降温，可用人工冬眠或激素。若发生休克时，应积极和迅速地进行抗休克疗法。
病例13
(1)诊断：革兰染色阴性杆菌败血症。①特点：胆囊炎和胆道感染多系革兰染色阴性杆菌引起感染，其内毒素引起血管活性物质释放，使毛细血管扩张，通透性增加，致循环血量减少，发生休克。②典型临床表现一般以突然寒战开始，间歇性发热，严重时体温不升或低于正常，有时白细胞计数不增加反而减少。病人四肢厥冷、紫绀、少尿、无转移性脓肿，休克发生早、持续时间长。
综上所述，有原发感染灶，有紫绀、低体温、低血压、腹胀、少尿等临床表现，往往提示为革兰染色阴性杆菌败血症。
(2)对败血症或怀疑为败血症的病人，应作血和脓汁的细菌培养检查，如果细菌培养阳性，则诊断可确立。但多数病人在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗，往往影响到血液培养的结果，以致一次培养很可能得不到阳性结果，本例可能就是这种情况。应在1天内连续数次抽血作细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。必要时可抽骨髓作细菌培养。对临床表现极似败血症，而血液细菌培养多次阴性者，尚应考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能。
(3)革兰染色阳性细菌与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别(见表3)
表3 两种败血症的鉴别
革兰染色阳性细菌败血症 革兰染色阴性杆菌败血症
主要致病菌(毒素) 金黄色葡萄球菌(外毒素) 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)
常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓 胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染
症、大面积烧伤感染
寒战 少见 多见
热型 稽留热或弛张热 间歇热，严重时体温低于正常
皮疹 多见 少见 谵妄、昏迷 多见 少见 四肢厥冷、紫绀 少见 多见 少尿或无尿 不明显 明显
感染性休克 发生晚、持续短、血压下降慢 发生早、持续长
17
转移性脓肿 多见 少见 并发心肌炎 多见 少见
病例14
(1)诊断：破伤风。依据：①有外伤史，1周前右足被铁钉扎伤。②有典型的前驱期症状：即乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等。③典型的肌肉收缩症状有部分出现，如咬肌紧张所致的张口困难，颈部肌肉收缩所致的颈强直。④破伤风杆菌产生的溶血毒素影响到交感神经，导致大汗、血压不稳和心率增快等。
(2)破伤风的预防主要包括注射破伤风类毒素、破伤风抗毒素和正确的处理伤口。 ①应用破伤风类毒素，可使人获得自动免疫，包括“基础注射和强化注射”。②被动免疫：适用于未注射过类毒素而有下列情况者：1)污染明显的伤口；2)细而深的刺伤；3)严重的开放性损伤；4)未能及时清创或清创处理欠妥的伤口；5)某些陈旧性创伤而施行手术前。③正确处理伤口。所有伤口都应及时彻底清创。对污染严重的伤口，要切除一切坏死 组织及无活力组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。
(3)本病并发症主要有以下几种：①肺部感染 喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物淤积，不能常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。②窒息 由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。③酸中毒 呼吸不畅，换气不足而致呼吸性酸中毒。肌肉强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭 由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏停止。
病例15
(1)诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折。依据：①有外伤史。②左小腿中段有伤口，5cmx3cm，流血，有骨折残端外露，局部肿胀畸型，压痛，有骨擦音。③X线片示左小腿胫腓骨中段粉碎性骨折。
(2)应用抗生素预防手术后感染， 一般应在术前和手术中各给抗生素一次，术后继用1—2天。因为，术前和术中应用抗菌药物后，在手术过程中使病人血内始终保持有一定抗菌药物浓度，可防止术后感染发生，还可避免术后长期应用抗生素可发生的一些副作用和不良结果，如二重感染等。术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差。
(3)主要适应证包括：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔内脏破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需要作手术时。
病例16
(1)本患者主要头部外伤为主，当时头部着地，并有伤后意识丧失10min，头皮有
18
5cmX3cm皮下血肿，左外耳道有血迹，血压高而脉搏缓慢，都支持有颅脑外伤存在的可能。故应详细检查头部和神经系统体征，如观察头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等。
(2)本例病人应马上行头颅CT检查。因为有头外伤史，头皮有皮下血肿，有一过性意识障碍，有左外耳道流血，有血压和脉搏分离现象。CT检查可了解颅脑损伤程度、具体部位、范围、脑室受压及中线结构移位等情况。
(3)本例最有可能的诊断是颅底骨折和颅内血肿。依据：①左耳道流血是颅底骨折的最直接依据；②外伤史明显，头部有头皮下血肿及颅底骨折是形成颅内血肿的直接原因。③在原发性脑损伤很轻时，最初的昏迷时间很短，而血肿形成又不是太迅速时，则在最初昏迷和疝病昏迷之间有一段意识清楚时间，称“中间清醒期”；④生命体征中，常表现为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。是由于先经历小脑幕切迹疝所致，本例生命体征变化相似。
病例17
(1)本例初步诊断为腹部闭合性损伤，脾破裂可能性大。通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期就出现休克者(尤其是出血性休克)；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或血尿者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表现，如口渴、脉搏细速、舒张压升高、脉压变小等。左上腹有皮肤和皮下外伤，局部有压痛。腹部叩诊有移动性浊音。辅助检查Hbl00g／L也可能是早期失血的表现。
(2)如诊断上遇到困难可采取以下措施：①进行其他辅助检查，如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术，不仅阳性率高，且在床旁进行不必搬动伤者，对伤情较重者尤为适用。腹部X线检查可以观察到膈下积气，腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，对诊断有一定的帮助，如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽等，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。B超检查可探测某些脏器的大小和形态，并测知腹腔内是否有积液。②进行严密观察：如每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压，每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围改变；每30—60min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。③不随便搬动伤者，不注射止痛剂，禁食水，但要积极补充血容量和给予抗生素。④剖腹探查 以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者，上述症状加重者可行剖腹探查。
(3)创伤伤员检查的注意事项有：①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显部位，同时也应寻找比较隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人，因为有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，在对病人对症处理过程中严密观察，争取早期诊断。
病例18
19
(1)本例属于沾染性伤口。一般伤口分为三类：一类是清洁伤口，指无菌手术的切口，缝合后可达一期愈合；另一类是沾染伤口，指沾有细菌，但尚未发展成感染伤口；第三类是感染伤口，包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，此类伤口需换药逐渐达到二期愈合。
一般认为伤后8小时以内的伤口属于沾染性伤口。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒力强，在4～6小时就可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血液循环好，伤后12小时或更长时间内仍按沾染性伤口处理，本例情况就是如此。
(2)处理沾染伤口的方法称为清创术。清创术注意事项包括以下几方面：①认真进行清洗和消毒。②除了尽量清除血凝块和异物外，还要清除失活的组织。但切除伤口组织前，要考虑到形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。⑤伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定，但局部应用抗生素不能代替清创术。
病例19
(1)本患者最有可能的诊断是胃部肿瘤。其依据是：①病人58岁，是肿瘤的好发年龄。②有上腹部隐痛，饮食不佳，消瘦及乏力等非特异性全身症状。③体检中上腹部压痛、触及包块其活动度欠佳，质地较硬。
(2)病史应注意以下几方面：①年龄 儿童多见胚胎性肿瘤或白血病，青少年肿瘤多见肉瘤，癌多发生于中年以上。②病程 良性病程较长，恶性者较短。③家族史 有些肿瘤有家族多发史或遗传史。如胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌，需注意家族史。有些癌症有明显的癌前病变或相关疾病病史，如乙肝与肝癌，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌有关。另外，在个人生活史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、饮酒、饮食习惯或职业等。
(3)体格检查中主要完善以下几方面：①肿块的部位，因炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。明确肿瘤的解剖关系，有助于分析肿块的组织来源与性质。②肿瘤的性状，有助分析诊断的包括肿瘤的大小、外形、软硬度、表面温度，血管分布，有无包膜及活动度。恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等并发症。③区域淋巴结或转移灶的检查，如颈部和锁骨下淋巴结，腹股沟淋巴结的检查，腹腔内肿瘤肛管指诊不可疏漏。
(4)辅助检查：作为胃部肿瘤应包括以下几方面：①血、尿、便的常规检查，胃癌患者可伴有贫血和大便潜血。②影像学检查，应用对比剂作造影，可显示充盈缺损，组织破坏，有无狭窄等形态。③内窥镜检查，可用胃镜直接观察胃内病变情况，并可取材作病理检查。④病理形态学检查，可行临床细胞学检查和组织病理学检查。
病例20
(1)肿瘤的局部临床表现主要有：①肿块 位于体表的肿瘤常是第一症状，因肿瘤性质而具不同硬度、移动度及有无包膜。位于深部或内脏者，肿块不易触及，但可出现内脏受压
20