附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
姓 名 身份证号 码 毕 业 学 校 家 庭类 型 家庭通讯地址 邮 政编 码 姓名 年龄 与学生 关系 性 别 政治面貌 出生年月 入学前 户 口 家 庭 人口数 民 族 □城镇 □农村 学生本人基本情况□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭主要成员情况家庭有关信息 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认盖章 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可有政府代章。
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。