护理部应用PDCA降低给药错误发生率
一、立项背景
“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段 （一）现状调查
1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。具体分析见下图：
2016年4月 2016年5月 2016年6月 2016年第二季度 给药错误住院总发床日数 生率（%） 指 标 名 称 给 药 错 误 例 数 给 给药药 住院错误错 总床发生误 日数 率（%） 例 数 给 给药药 住院错误错 总床发生误 日数 率（%） 例 给 给药药 住院错误错 总床发生误 日数 率（%） 例 给 药 错 误 发 生 率
18 56563 0.318 16 52754 0.303 19 50160 0.378 53 159477 0.332 给药错误时间分布 25 20 给药错误例数 20 15 15 10 10 6 5 2 0 中班 夜班 白班 外出检查 中午
给药错误科室分布 6 5 4 3 2 1 0 给药错误 例数 科室 普外科 呼吸科 儿科门诊 肾病内科 消化科B 皮肤科 神经内科A 妇科 给药错误例数 5 5 4 3 2 2 2 2 产科B 心内科C 疼痛科 肿瘤科血液A 肿瘤科血液B 神经内科C 神经内科B 神经内科NCU 神经外科 产科A 心内科A 心内科B 心胸外科 ICU 手术室 儿科A 儿科B 儿科ICU 消化科A 内分泌科 眼科 综合内科 胃镜室 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。具体见下图：
12 10 8 6 4 2 0 遗漏差错 身份识别错误液体渗漏 配制差错 未用遵药医嘱 剂量差错 速率差错 处方差错 途径差错 抄写差错 错误类型
3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：