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XX医院
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调
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研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系及其职责
管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责
1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。 2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。
3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。
4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。
5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改进。
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7．对医疗质量与安全管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量与安全评价方法。
8．在医疗纠纷处理结束后，对医院赔偿3万元以上的医疗纠纷进行仔细分析、讨论，总结诊疗护理行为中存在的问题、提出防范建议，并对责任人与科室负责人的经济与行政处分作出决定。
（二）科室医疗质量与安全管理小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安全管理小组职责如下：
1．科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。
2．根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3．质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情
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