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领导干部遍访贫困村访谈问卷
县 乡（镇） 村
访 问 者：姓名： 单位: 职务： 被访问者：姓名： 性别: 年龄：
身份（村干部或村民）： 联系电话：
访谈日期： 年 月 日
一、贫困村基本情况
（一）有自然村 个， 户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 %。低保人口 有呢 人，其中五保户、低保户 户 人。
（二）国土面积 平方公里，田 亩，土 亩，林地面积 亩，林业果园 亩，荒山荒坡 亩。主要产业 ，发展产业的贫困户有 户。
（三） 填（“有”或“无”）村集体经济组织（即农民合作户）？如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。
（四）基础设施建设情况
1、行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？
□通 □不通 如通，有 公里。 2、有 个自然村道路硬化。
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3、行政村是否有卫生室
□有 □无 4、行政村是否有文化室？
□有 □无
5、行政村是否通广播电视？
□是 □否 6、行政村是否通宽带？
□是 □否
7、没有实现安全饮水的有 户。 8、无住房或住危房的有 户。
（五）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？
□没有 □经济类 □安全生产类 □治安类 □刑事类 □其他
（六）驻村和结对帮扶工作开展情况 1、村里是否有驻村工作组
□有 □没有
2、驻村干部是否帮助村里拟定发展思路？ 3、驻村干部是否帮助村里解决实际问题？
□是 □否
4、是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶？
□是 □否
如选“是”，结对干部每年来 次；如选“否”，请 有呢没有
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干部结对帮扶。
二、致贫原因
（七）导致本村贫困的原因（可多选）
□交通不便 □饮水困难 □社会事业落后 □用电困难 □通讯设施落后 □缺少劳动力 □缺少致富办法 □缺技术 □看病不方便 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
（八）六个村到户和六个小康建设（或多选）
□结对帮扶 □产业发展 □工业化劳动 □城镇化劳动 □旅游业带动 □山地高效农业带动 □建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训 □村组道路硬化 □产业路 □便民桥建设 □安全饮水 □生态移民搬迁 □电网升级改造 □解决电话或宽带 □村寨整治
（九）其他需求（可多选）
□村级集体经济组织建设 □学校建设 □卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设 □其他
四、本村基本图片资料（与扶贫办对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）
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