2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。 几点说明和注意事项：(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
表2 增加特定细菌感染风险的危险因素
特定细危险因素 菌
耐药肺年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临炎链球床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中菌 心的儿童
军团菌吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖属 尿病；恶性肿瘤 肠道革
居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治
兰阴性
疗
杆菌
铜绿假结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应
单胞菌 用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营
养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L
表3 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体
易感染的特定病原体
肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、
酗酒
肠道革兰阴性杆菌、军团菌属
COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、
居住在养老院
金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体
患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌
结构性肺病(支气管扩张、肺囊铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄肿、弥漫性泛细支气管炎等) 球菌
耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单
近期应用抗生素
胞菌
表4 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、肺炎链球菌，肺炎支原（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)无基础疾体、流感嗜血杆菌、肺炎多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）病患者 衣原体等 第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类
（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）
老年人或肺炎链球菌、流感嗜血杆（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、有基础疾菌、需氧革兰阴性杆菌、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β病患者 金黄色葡萄球菌、卡他莫－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林
拉菌等 /克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大
环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类
需人院治肺炎链球菌、流感嗜血杆（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉疗、但不菌、混合感染（包括厌氧注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；必收住菌）、需氧革兰阴性杆菌、（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制ICU的患金黄色葡萄球菌、肺炎支剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）者 原体、肺炎衣原体、呼吸单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、
道病毒等 头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者 A组：无肺炎链球菌、需氧革兰阴（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内铜绿假单性杆菌、嗜肺军团菌、肺酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基胞菌感染炎支原体、流感嗜血杆糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺
状态或合并症
危险因素 菌、金黄色葡萄球菌等 酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/
舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组：有A组常见病原体＋铜绿（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生铜绿假单假单胞菌 素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴胞菌感染坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）危险因素 联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联
用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握
1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min，(3)平静时呼吸≤24次/min，(4)收缩压≥90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 六、预防
戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌的
感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人；60岁以上老年人；反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人；具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种的人员包括：60岁以上老年人；慢性病患者及体弱多病者；医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童；养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。
扁桃体炎治疗指南
疾病简介：
扁桃体炎(Tonsillitis)为腭扁桃体的非特异性炎症，是咽部扁桃体发生急性或慢性炎症的一种病症。常见于青少年。本病多发于春秋季节，为耳鼻咽喉科的常见病。致病菌主要为溶血性链球菌。可分为急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎。现代医学认为扁桃体是人体咽部的两个最大的淋巴组织，一般4～5岁后逐渐增大，到12岁以后开始逐渐萎缩。正常情况下扁桃体能抵抗进入鼻和咽腔里的细菌，对人体起到保护作用，但是、小儿由于身体抵抗力低，加上受凉感冒，就会使扁桃体抵抗细菌的能力减弱，从而导致口腔、咽部、鼻腔以及外界的细菌侵入扁桃体、发生炎症。严重者扁桃体红肿化脓，形成化脓性扁桃体炎、久治不愈可转成慢性扁桃体炎，容易引起肾炎、心脏病。风湿等全身性疾病和鸡胸、漏斗胸。
扁桃体炎病因及病理
病原体通过飞沫、直接接触等途径传入，平时隐藏在扁桃体小窝内，当人体因劳累、受凉或其他原因而致抵抗力减弱时，病原体迅速繁殖而引起发病。炎症自小窝开始，再遍及整个扁桃体。急性炎症时，扁桃体实质内充血，有多形核白细胞浸润，在粘膜表面，可见黄白色斑点。扁桃体明显肿胀，并可形成多数小脓肿。小窝内由纤维素、脱落上皮和脓细胞等组成的脓性渗出物向小窝口排出，故在扁桃体小窝口可见脓点。慢性炎症的病理改变明显，淋巴细胞、网状细胞增生活跃，扁桃体肥大。小窝粘膜上皮增厚、表面角化过度或形成小溃疡。角化物、炎性渗出物、脱落上皮细胞、白细胞、细菌等混合形成干酪样物的栓子，塞于小窝口。长期炎症可致扁桃体内小血管闭塞，淋巴组织变性，逐渐为结缔组织代替，此后扁桃体日益缩小，最后导致扁桃体纤维化。小窝口因瘢痕而狭窄，其内容物难以排除，常成为病灶。 口咽部易遭受病菌的侵袭而发炎，这些细菌可能是外界侵入的，亦可能隐藏于扁桃体隐窝内。正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出，因此保持着机体的健康。当机体因寒冷，潮湿，过度劳累，烟酒过度等原因造成抵抗力下降，细菌繁殖加强，扁桃体上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。临床上分为急性和慢性两种，扁桃体炎的致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌以及病毒等也可引起。
扁桃体炎中医病因学
扁桃体炎相当于中医学“乳蛾”的范畴，急性扁桃体炎相当于“风热乳蛾”，慢性扁桃体炎相当于“虚火乳蛾”。风热乳蛾多因气候骤变，寒热失调，肺卫不固，致风热邪毒乘虚从口鼻而从侵喉核，或因过食烟酒等，脾胃蕴热，或因外感风热失治，邪毒乘热内传肺胃，上灼喉核，发为本病;虚火乳蛾多因风热乳蛾或温病之后余毒未清，邪热耗伤肺阴，或因素体阴虚，加之劳倦过度，肾阴亏损，虚火上炎，蒸喉核，发为本病。