临床诊疗指南及药物临床应用指南 - 图文

复发性皮肤脓肿的评估和治疗

7. 针对继发于先前感染部位的复发性脓肿,推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物(强建议,中证据质量)。

8. 对于复发性脓肿,应在感染早期进行排脓和培养(强建议,中证据质量)。

9. 得到复发性脓肿的培养结果后,采用为期5~10d的抗生素疗法对抗病原体(弱建议,低证据质量)。

10. 针对金黄色葡萄球菌感染,可采取以下措施:采用莫匹罗星进行为期5 d的细菌去定植(2次/d)、每日使用氯己定擦浴、对个人用品(如毛巾、床单、衣服)每日去污(弱建议,低证据质量)。

11. 若复发性脓肿始于幼童时期,需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍(强建议,中证据质量)。

皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗

12. 不推荐常规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集(强建议,中证据质量)。 13. 针对以下住院患者,包括正在接受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者,推荐进行血培养(强建议,中证据质量)和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查(弱建议,中证据质量)。

14. 针对未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者(见图),推荐使用对抗链球菌的抗生素进行治疗(强建议,中证据质量)。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者,推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为,全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(弱建议,低证据质量)。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或SIRS有关的蜂窝织炎,推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌(强建议,中证据质量)。针对重度免疫缺陷患者,推荐使用广谱抗生素(弱建议,中证据质量)。针对重度感染患者,推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经验用药(强建议,中证据质量)。

15. 推荐抗菌疗法的时间为5 d,若在此疗法下感染没有好转,需延长治疗时间(强建议,高证据质量)。

16. 抬高受累皮肤和治疗诱发因素,如水肿或潜在的皮肤疾病(强建议,中证据质量)。

17. 针对下肢蜂窝织炎,临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生(强建议,中证据质量)。

18. 针对未合并SIRS、精神状态改变或血流动力学不稳定的患者,推荐使用门诊患者疗法(强建议,中证据质量)。但是,若出现以下情况,如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失败,则推荐住院治疗(强建议,中证据质量)。

抗炎药是否应辅助用于蜂窝织炎的抗菌治疗

19. 针对非糖尿病成人患者,推荐使用全身性皮质类固醇(如泼尼松40 mg/d,持续7 d)(弱建议,中证据质量)。

复发性蜂窝织炎患者的首选评估和治疗

20. 鉴别和治疗易感因素,如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾间异常(强建议,中证据质量)。上述措施应作为患者常规管理的一部分,并在蜂窝织炎的急性期实施(强建议,中证据质量)。

21. 针对尽管尝试治疗或控制易感因素的情况下,蜂窝织炎仍然1年发作3~4次的患者,推荐预防性给予抗生素,如口服青霉素或红霉素(2次/d,持续4~52周)、或肌肉注射苄星青霉素(1次/2~4周)(弱建议,中证据质量)。只要存在易感因素,即推荐持续使用上述方案(强建议,中证据质量)。

手术部位感染的首选管理方案

22. 针对手术部位感染(SSI),推荐拆除缝线并切开引流(强建议,低证据质量)。 23. 辅助性全身抗菌疗法不是常规方案,但是与切开引流法联合应用有利于治疗与显著全身反应有关的SSI。上述全身反应包括伤口切缘处范围>5 cm的红斑和硬结、体温>38.5℃、心率>110次/min或白细胞计数>12000/μL(弱建议,低证据质量)。

24. 对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生SSI且伴全身感染症状的患者,推荐使用短期全身抗菌疗法(强建议,低证据质量)。

25. 若发生MRSA感染的危险因素较多,如鼻部细菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治疗、近期使用抗生素,推荐使用第1代头孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗MSSA,或应用万古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、头孢罗膦来对抗MRSA(强建议,低证据质量)。

26. 针对行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术后发生感染的患者,推荐使用对抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物,如头孢菌素或氟喹诺酮与甲硝唑联合应用(强建议,低证据质量)。

坏死性筋膜炎(包括坏疽)的首选评估和治疗

27. 针对与全身中毒症状、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染,推荐实施外科会诊方案(强建议,低证据质量)。

28. 由于病因可以是多细菌(需氧菌和厌氧菌混合感染)或单细菌(A组链球菌、社区获得性MRSA感染),因此推荐经验性使用抗生素治疗,如在万古霉素或利奈唑胺的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加头孢曲松和甲硝唑(强建议,低证据质量)。 29. 针对A组链球菌引起的坏死性筋膜炎,推荐在青霉素的基础上添加克林霉素(强建议,低证据质量)。

化脓性肌炎的合理管理方案

30. 为确诊化脓性肌炎,推荐使用磁共振成像(MRI)。计计算机体层摄影(CT)和超声检查也有助于确诊(强建议,中证据质量)。

31. 推荐进行血培养和脓液培养(强建议,中证据质量)。

32. 针对免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染,推荐万古霉素作为初始经验治疗,并添加对抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物(强建议,中证据质量)。

33. 针对MSSA引起的化脓性肌炎,推荐使用头孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素(如萘夫西林、苯唑西林)进行治疗(强建议,中证据质量)。 34. 推荐早期排脓(强建议,高证据质量)。

35. 针对存在持续性菌血症的患者,为鉴别未引流的感染病灶,推荐重复进行影像学检查(强建议,低证据质量)。

36. 对于菌血症得到快速消除且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者,建议最初静脉给予抗生素治疗,但是一旦患者临床症状得到改善,则建议口服抗生素治疗。推荐使用口服抗生素2~3周(强建议,低证据质量)。

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