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破伤风抗毒素皮试结果判断及注射方法的改进
作者：黎 清 覃娅菊
来源：《右江医学》2008年第03期
【关键词】 破伤风抗毒素；结果判断；改进方法
文章编号：1003-1383(2008)03-0372-02中图分类号：R 472.9文献标识码：
注射破伤风抗毒素（TAT）是预防和治疗破伤风重要措施。由于TAT是一种异体蛋白，易发生过敏反应，在注射前应做皮试，阳性者需作脱敏注射，按护理学基础判断标准［1］，TAT皮试阳性率甚高，脱敏注射全程所需要的时间较长，增加患者的痛苦和负担，影响工作效率，为此我们探讨TAT皮试结果判断和脱敏注射的改进方法，经过三年多的临床试验观察，仅有2例轻微过敏反应，与传统方法进行对照比较，阳性率低，注射次数少，缩短总注射时间，减轻了护士工作量和降低材料的消耗，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 将自2000年1月至2003年12月在我院门诊和急诊接受TAT注射治疗的932例外伤患者作为传统组，按护理学基础［1］的方法进行皮试结果判断和注射。2004年1月至2007年12月的987例接受TAT治疗的门诊外伤患者为改进组，应用改进后的新方法判断和注射，其中无药物过敏史患者912例，有药物过敏史患者75例。
2.皮试液的配制方法 采用兰州生物制品研究所生产的，TAT制剂为1500 IU/0.6 ml，将原液加生理盐水至1 ml，使1 ml生理盐水中含1500 IU的TAT，再抽0.1 ml加生理盐水0.9 ml，使1 ml里含TAT150 IU，最后取0.1 ml（含 TAT15 IU）作皮试。
3.皮试结果判断 传统组：按护理学基础［1］的方法皮试20分钟后观察结果。阴性：局部无红肿；阳性：局部反应为红肿、硬结＞1.5 cm，红晕超过4 cm，有时出现伪足、痒感，全身过敏反应、血清病型反应和青霉素过敏反应相同。
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改进组：皮试30分钟后观察结果。阴性：硬结≤2 cm，红晕＜4 cm，伪足＜2个，局部无痒感及全身反应；阳性：皮丘＞2 cm，红晕≥4 cm，伪足≤3个，稍有痒感；强阳性：皮丘＞2 cm，红晕≥4 cm，伪足＞3个，局部瘙痒明显或有全身症状。
4.注射方法 传统组注射方法:阴性者：将皮试余液0.9 ml和TAT余液全量肌内注射后，观察30分钟；阳性者：将皮试余液和TAT余液稀释，分4次脱敏注射，每隔20分钟注射1次，全程注射完毕再观察30分钟。
改进组注射方法：皮试结果阴性，将皮试余液0.9 ml和TAT余液全量肌内注射，注射后观察30分钟；阳性而无药物过敏史者，先注射皮试余液0.9 ml，观察15分钟，患者如无不适症状，将TAT余液稀释成4 ml，按常规肌内缓慢注射，注射时间为1～2分钟，注射完毕观察30分钟；阳性有药物过敏者，用生理盐水稀释至5 ml，分别以0.5 ml、1 ml、3.5 ml间隔15分钟3次肌注，注射完毕观察30分钟，强阳性者禁用，改用人体破伤风免疫球蛋白。 5.统计学处理 两组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。 结果
传统组阴性364例，占39.0%，阳性568例，占61.0%，阳性者用传统方法注射，全程共需用时间为110分钟；改进组阴性830例，占84.09%，阳性157例，占15.91%，分别采用改进后的注射方法，阳性而有药物过敏史者全程注射90分钟，两组间比较差异有显著性（P＜0. 0001）。见表1。 讨论
破伤风抗毒素是预防破伤风的必用之药，无论皮试结果是阴性还是阳性，都必须进行注射。按传统方法，皮试阴性，可将TAT余液一次性全量肌内注射；皮试阳性，须用脱敏注射。我们认为传统方法的皮试结果判断标准和注射方法存在一定的弊端，一是对皮试结果位于阴性和阳性之间的判断和注射方法未作规定；二是假阳性率甚高，文献报道假阳性率为61.7%～75.8%［2］；三是脱敏注射时间长，皮试阳性者1支TAT分4次小量脱敏注射，从皮试到注射观察完毕，全程需要110分钟，频繁的脱敏注射，不仅增加患者的痛苦和费用，而且消耗时间长，使患者产生厌烦情绪，有些患者因不愿等待而无法完成全程注射，不利于护理工作的顺利进行。
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基于以上观点，我们参考大量的资料, 并参照许颖归纳总结出假阳性的判断标准［3］和沈红英［4］的脱敏治疗方法，并结合临床经验改进了TAT皮试判断标准和注射方法，降低TAT皮试结果假阳性率，减少病人用药时间，减轻病人痛苦。假阳性的判断标准：①皮丘无增大，周围红晕大于是1 cm，并有密集小红点；②皮丘增大、较硬，周围红晕大于是1 cm；③皮丘增大、较硬，周围有细小伪足。三种判断标准均无全身反应。许颖通过临床观察发现TAT皮试后15分钟局部反应最为强烈，对疑似假阳性患者，我们采用“延时观察法”［3］，对可能假阳性340例患者，用生理盐水做对照同时对TAT皮试局部延时观察10～15分钟，结果338例为假阳性，2例为阳性， 338例假阳性在10～15分钟内转阴，说明生理盐水对照与延时观察法对TAT皮试结果的判定作用基本相同。参照上述两种方法，综合判断，排除假阳性，改进观察时间，将20分钟延长至30分钟。临床观察验证，改进的判断标准阳性率低，本组阴性830例， 1次注射，未发生过敏反应，阳性157例，分2次肌内注射，全程注射只需75分钟，阳性而有药物过敏史者分3次注射，全程注射只需90分钟，较传统注射方法时间明显缩短，既节省患者的时间、费用，又减少患者的痛苦，更能节约护理人力资源，利于门诊和急诊的救治工作。
有文献报道，注射TAT不需要皮试，我们认为对于过敏体质者来说是非常不安全的，也不符合免疫学理论基础，有注射TAT引起过敏性休克甚至死亡的报道。本组有2例阳性患者，1例在脱敏注射后发生寻麻疹，1例脱敏注射后觉得头晕和发热，均为过敏体质患者。故认为皮试仍有必要，应根据皮试结果及药物过敏史决定注射次数，注射完毕观察30分钟较为安全。另外不要空腹做皮试和注射， 在注射前做好过敏反应的预防与救治，备有急救药品、氧气及抢救器械，护士更要熟练掌握抢救技术，以便患者发生意外时，能及时抢救。 总之，破伤风抗毒素是外伤患者防治破伤风必不可少的药物，使用时严格掌握TAT的配制方法、最佳观察时间、规范皮试结果判断标准及严格掌握注射原则，可明显降低TAT皮试结果假阳性率，减少病人用药时间，减轻病人痛苦。 参考文献
［1］崔 焱.护理学基础［M］.人民卫生出版社，2001，
［2］黄叶莉.破伤风抗毒素皮试结果判断标准及脱敏注射的研究［J］.实用护理杂志，2002，18（6）：5-
［3］许 颖，张菊华.破伤风抗毒素皮内试验假阳性的临床研究［J］.中国实用护理杂志，2007，23（5）：
［4］沈红英.破伤风抗毒素皮试结果判断和脱敏治疗［J］.实用护理杂志，2004，20（6）：