www.jinzhangedu.com
二、脾损伤
脾破裂在各种腹部损伤中占40%-50%，是腹腔脏器损伤中最常见的。 （一）分类 分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。
（二）临床表现
临床所见的85% 为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂可造成未及抢救己致死亡。
（三）诊断
诊断外伤性脾破裂最重要的是诊断性腹腔穿刺，可抽出不凝固血液。 （四）治疗
抗休克治疗及手术。 【必备例题】
女性，36岁，被汽车撞伤左侧胸腹部后左上腹持续性疼痛伴头晕、乏力4小时，加重1小时。
患者于4小时前不慎被汽车撞伤左侧胸腹部，出现左上腹持续性刺痛及胀痛，并向左肩背部放射，并逐渐波及至全腹，以左侧为重。无恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。1小时来感腹痛程度加重，伴明显头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力。为进一步治疗来医院。既往体健，否认肝炎、结核、冠心病及高血压病史，否认食物、药物过敏史。
查体：T 37．6℃，P 121次／分，R 25次／分，BP 81／5mmHg，神志清楚，表情痛苦，头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，左上腹为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音2-3次/分。神经系统查体无明显异常。
辅助检查：血常规示Hb 91g／L，WBC 13.8×109／L。立位腹平片示：未见膈下游离气体。腹腔穿刺抽出不凝固血液。
解析：
（一）诊断及诊断依据
诊断：脾破裂，失血性休克，闭合性胸部损伤，肋骨骨折。 诊断依据：
1.中年女性，急性起病，明确车祸外伤史，左胸腹部被撞击后出现左上腹痛及头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力等失血症状。
2.查体示存在血压下降，脉搏增快的休克表现，下胸有明显挤压痛，提示肋骨骨折。明显腹膜刺激征、移动性浊音阳性，提示腹腔内出血。
3.辅助检查示：血红蛋白下降，腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示腹腔内出血。 （二）鉴别诊断
1.肝破裂：一般外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁。 2.肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血，但受伤部位多在腹中部。
3.空腔脏器穿孔：引起炎症、休克有一个过程；腹腔穿刺液中有胃肠道内容物。 （三）进一步检查
1.完善血生化、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查，复查血常规，监测红细胞计数及血红蛋白下降情况。
2.行胸部X线片观察肋骨骨折的具体部位及严重程度，行立位腹平片明确有无空腔脏器损伤。
3.完善胸腔及腹腔B超检查，必要时行CT检查明确实质性脏器的损伤范围及严重程度。
www.jinzhangedu.com
（四）治疗原则
1. 对症支持治疗，依据病情合理应用抗生素。
2. 抗休克治疗同时，急诊手术行脾切除或脾修补术。 3.用胸带固定胸部，必要时手术。
二、肾损伤
肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易损伤，但是常因刀刺及枪弹伤而致开放性损伤。也可因腰部或上腹部的直接打击，或激烈的振荡致使肾实质损伤，称为闭合性损伤。
一、临床特点
1.腰部或上腹部外伤史。 2.休克。
3.血尿，尿常规有大量红细胞。 4.腰部疼痛与包块。
5.静脉肾盂造影或ＣＴ或ＭＲＩ显示肾周血肿，造影剂外渗，皮质裂伤或肾蒂损伤。 二、治疗原则
1.损伤较轻者（如肾挫伤，实质轻微裂伤）可行非手术治疗，包括密切监测病情变化，抗休克，绝对卧床，使用抗生素和止血药物等措施。
2.损伤严重者（如开放性损伤，实质严重裂伤，粉碎伤，肾盂或肾蒂的损伤）可行手术治疗。以彻底止血，引流血肿和尿液，尽量保存肾组织。依肾脏损伤的程度和部位不同可选用肾修补术，肾部分切除术，肾切除术等不同的手术方法。
3.支持疗法。
4.追踪观察有无后期的各种并发症（如肾性高血压，肾积水，肾周感染等）及相应治疗。 【必备例题】
男性，45岁，自3米高处跌落，左腰部外伤后腰痛伴肉眼血尿2小时。 患者2小时前不慎从3米高处跌落，左腰部撞击金属护栏后即出现左侧腰腹部剧烈疼痛，伴恶心，未呕吐，伤后排肉眼血尿1次，量约500ml，伴血块。诉轻度乏力、头晕，未诉其他不适。既往体健。
查体：T 37．9℃，P 105次／分，BP 95／61mmHg，意识清晰，查体合作，痛苦表情。巩膜、皮肤无黄染，头颅及心肺检查未见异常。腹部稍膨隆，左上腹部压痛、反跳痛，轻度肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。外科情况检查：左腰部肿胀伴大片皮下瘀斑，触痛明显，膀胱区叩实音，可见尿道口血迹。
辅助检查：WBC 13．9×109／L，Hb 96g／L，尿常规：RBC满视野，WBC 0～2／HP。B超：左肾影增大，结构欠清晰，肾内回声异常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声区。胸部X线检查正常。
解析：
（一）诊断及诊断依据 诊断：左肾外伤。 诊断依据：
1.中年男性，明确的左腰部外伤后突发起病。
2.主要表现左腰部外伤后腰痛伴肉眼血尿2小时，伴恶心、乏力、头晕等失血症状。 3.查体示左腰部肿胀伴大片皮下瘀斑，触痛明显，膀胱区叩实音，可见尿道口血迹。提示肾脏损伤。腹部稍胀，上腹部压痛、反跳痛及轻度肌紧张提示腹膜后脏器损伤出血后。血压偏低、脉率增快与失血症状相一致。
4.辅助检查示尿红细胞满视野，肾脏异常回声提示为肾脏损伤出血。
www.jinzhangedu.com
（二）鉴别诊断
1.脾脏破裂：可出现休克、腹痛等内出血的症状和体征，但B超检查不支持该诊断。 2.胃、肠破裂：可出现腹膜刺激征，膈下游离气体，但一般出血性休克症状轻，可进一步完善腹部CT检查及立位腹平片明确诊断。
（三）进一步检查
1.血生化、凝血功能、腹部CT等检查，了解机体功能状态及受损伤严重程度。 2.尿路造影，评价肾损伤程度与范围，了解对侧肾脏功能状态。 （四）治疗原则
1.绝对卧床：监测生命体征，注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期监测血红蛋白和血细胞比容。
2.输液、输血补充血容量，纠正水、电解质失衡。 3.对症支持治疗，必要时应用抗生素。
4.病情进展须急诊手术探查，必要时行左肾切除术。
二、肠损伤
一、分类及特点
1 小肠损伤：小肠盘曲于中、下腹，可发生多处肠管破裂、穿孔，有时伴有肠系膜血管破裂出血。小肠穿破，碱性小肠液流出形成强刺激的化学性腹膜炎，后继发感染为细菌性腹膜炎。主要表现是：腹部特别是腹中部受伤后，出现持续腹痛，疼痛剧烈，腹肌紧张，压痛，反跳痛，膈下有游离气体，肠鸣音消失。若肠壁未完全破裂（挫伤）或伤口小为大网膜或邻近肠管粘连堵住，则自觉征状较轻，表现主要是局部触痛和肠鸣音减弱。
2 大肠损伤：大肠位于空回肠外周，大部分肠管位置固定，故钝器伤不多见，绝大多数是腹部穿透伤，且常伴有腹内器官损伤，大肠损伤发生率中低但因肠腔含菌量大、污染重、肠壁薄、血运差愈合力弱，所以处理较困难、麻烦。大肠损伤在内容物漏出慢，化学刺激性轻，早期症状体征一般不明显，容易漏诊，应引起医生和患者注意。
3 结肠损伤：结肠损伤出现腹膜炎较晚，腹痛、压痛相对较轻，而感染中毒症状生，因此凡有腹部周围受伤史，疑有大肠损伤者应及时到医院就诊检查。
二、治疗
1.小肠损伤：急诊手术，修补破裂穿孔，损伤广泛者做肠切除吻合手术。如同时出现腹壁穿通伤，肠管从伤口脱出于腹壁外，此时不应将肠管送回腹腔，可用大块湿敷料（毛巾）遮盖，以防止干燥，保持正常血液循环，然后在其上盖上碗，外面再加以包扎，急送医院。
2.结肠损伤：结肠损伤疗效好坏主要取决于能否及早手术，对可疑者必要时可行剖腹探查。由于大肠血液供给不及小肠丰富，肠内容物较硬，故愈合较差，肠漏发生机会较多，处理方式基本有三种：①先在肠破裂处造口腹壁外，待病情稳定再剖腹；②在肠管修补或切除吻合后，在近侧插管造口引流，愈合拔引流管，造口自愈；③将修补吻合的肠管全置于腹壁外，并在其近侧造口插管，待愈合后再手术回入腹内。
【必备例题】
男性，25岁，8小时前被摩托车车把撞击腹部后腹痛，进行性加重伴腹胀2小时。 患者8小时前自己骑摩托车时不慎被摩托车车把击中腹部，腹壁挫伤并感剧烈疼痛，休息后稍减轻，患者未予以重视及诊治。2小时前腹痛进行性加重，表现为持续性钝痛，伴明显腹胀，为进一步诊治来医院。
来源：金樟教育集团医考事业部