中国公民因私出国（境）申请审批表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写），请参阅填表说明
申请编号条形码 贴照片处 近期正面免冠半身 白色背景彩色照片 身份证号码 姓 拼音姓 出生日期 政治面貌 户口所在地址 家庭现住址 名 性 别 民 族 婚姻状况 联系电话 所属派出所 邮政编码 拼音名 出生地 照片大小：48×33mm 头部宽度：21-24mm 头部长度：28-33mm 年 月 日 文 化 程 度 申请人声明： 1、 本人知道，凡属于登本 人 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □其他人员 身 份 □国家控股、参股企业中的国有股权代表 □金融、保险系统人员 单位全称 单位地址 前往国家或地区 出 国 事 由 申证种类 行政职务 联系电话 记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、 本申请表格所填内容属第（ ）次申请因私出国（境） 正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将追究法律责任。 申请签名： 年 月 日 不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人须作出如下声明： 本人是申请人的父亲母亲监护人，依法拥有对□定居 □旅游 □访友 □探亲 □商务 □劳务 □自费留学 □单位公派留学 □国家公派留学 □继承财产 □应聘工作 □结婚 □其他事由 请□首次申领护照 □护照延期 □护照补发 □护照换发 （ ） 件护照加注内容：类护照换发原因：（ ） 别 □往来台湾地区通行证 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 称谓 姓 名 年龄 工 作 单 位、职 务 家 庭 住 址 （从参加工作开始填写） 家庭主要成员 申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是： 本人简历声明人签名： 年 月 日 取证方式 □邮政速递 □到公安机关领取 特别提示：如取证选择邮政速递方式,可以提前2天领取护照。
国家机关、人民团体、事业单位在职的县（处）级以上干部，离退休省管干部，金融机构、国有企业领导干部、现役军人及省、市主管部门规定需提交单位意见的人员,请按照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见，负责人签名并加盖公章（需出具意见的人员范围详见《凭身份证、户口簿申领护照须知》）： 1、申请表所填内容是否属实（填是或否）： 2、是否同意该人申请出国（填同意或不同意，不同意的请说明理由）： 负责人签名： （单位公章） 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受理意见栏1、 面见申请人和查验户口簿、身份证、相关证明情况： 2、查询相关信息情况： 3、受理意见： 受理民警签名： 受理日期： 年 月 日
审核意见栏审批意见栏 审核人签名： 审核日期： 年 月 日 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 护照号码 发证日期 年 月 日 备 注 栏