验收申请表 （工程质量验收申请表）表A.13
工程名称：农二师绿原工业园2×135MW热电联产工程 编号：LYRD-AEPC-A13-DQ00-03-012 致：新疆昆仑工程监理有限责任公司工程监理机构 我方已完成220kV进出线（母联）间隔安装工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备四级验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：220kV进出线（母联）间隔安装分部工程质量检验评定表 承包单位（章）： 工程负责人： 日期： 总包工程部意见： 总包工程部（章）： 工程负责人： 日期： 工程监理机构意见： 工程监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构各一份，承包单位二份。
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220kV进出线间隔安装分部工程质量验收评定表
工程编号：DQ00-3-4 性质：一般 表号：DL/T 5161.1 表4.0.2 序 号 1 2 3 4 8 9 分 项 工 程 名 称 性 质 主要 质量 等级 备 注 隔离开关安装 断路器安装 1 六氟化硫断路器安装 2 罐式六氟化硫断路器安装 电压（流）互感器安装 避雷器安装 支柱绝缘子安装 引下线及跳线安装 箱柜安装 10 1 箱、柜基础安装 2 就地控制设备安装 以下空白 验收结论： 质检机构 工 地 质 检 部 监 理 建设单位 质量验收评定意见 签名 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 46 / 23
验收申请表 （工程质量验收申请表）表A.13
工程名称：农二师绿原工业园2×135MW热电联产工程 编号：LYRD-AEPC-A13-DQ00-03-009 致：新疆昆仑工程监理有限责任公司工程监理机构 我方已完成220kV进出线（母联）间隔隔离开关安装工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备四级验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：220kV进出线（母联）间隔隔离开关安装分项工程质量检验评定表 承包单位（章）： 工程负责人： 日期： 总包工程部意见： 总包工程部（章）： 工程负责人： 日期： 工程监理机构意见： 工程监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构各一份，承包单位二份。
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