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中国三级综合医院医疗服务能力
基线调查表
1、贵院名称： 贵院等级： A. 三甲 B. 三乙
贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院 地址： 邮编： 网址： 2、院长姓名： 手机（必填）：
电话： 电子邮箱： 3、联系人姓名： 职务： 手机（必填）： 电子邮箱： 传真： 电话： 4、请列出贵院资源配置指标 4.1、编制床位数 张 4.2、实际开放床位数 张
4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目
（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数) 一级诊疗科目 □内科 二级诊疗科目 □呼吸内科专业、床____张 □消化内科专业、床____张 □神经内科专业、床____张 □心血管内科专业、床____张 □血液内科专业、床____张 □肾病学专业、床____张 □内分泌专业、床____张 □免疫学专业、床____张 □变态反应专业、床____张 □老年病专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □外科 □普通外科专业、床____张 □神经外科专业、床____张 □骨科专业、床____张 □泌尿外科专业、床____张 1页
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！ □胸外科专业、床____张 □心脏大血管外科专业、床____张 □烧伤科专业、床____张 □整形外科专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □妇产科 □妇科专业、床____张 □产科专业、床____张 □计划生育专业、床____张 □优生学专业、床____张 □生殖健康与不孕症专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □妇女保健科 □青春期保健专业、床____张 □围产期保健专业、床____张 □更年期保健专业、床____张 □妇女心理卫生专业、床____张 □妇女营养专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □儿科 □新生儿专业、床____张 □小儿传染病专业、床____张 □小儿消化专业、床____张 □小儿呼吸专业、床____张 □小儿心脏病专业、床____张 □小儿肾病专业、床____张 □小儿血液病专业、床____张 □小儿神经病学专业、床____张 □小儿内分泌专业、床____张 □小儿遗传病专业、床____张 □小儿免疫专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □小儿外科 □小儿普通外科专业、床____张 □小儿骨科专业、床____张 2页
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！ □小儿泌尿外科专业、床____张 □小儿胸心外科专业、床____张 □小儿神经外科专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □儿童保健科 □儿童生长发育专业、床____张 □儿童营养专业、床____张 □儿童心理卫生专业、床____张 □儿童五官保健专业、床____张 □儿童康复专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □耳鼻咽喉科 □耳科专业、床____张 □鼻科专业、床____张 □咽喉科专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □口腔科 □口腔内科专业、床____张 □口腔颌面外科专业、床____张 □正畸专业、床____张 □口腔修复专业、床____张 □口腔预防保健专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □皮肤科 □皮肤病专业、床____张 □性传播疾病专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □精神科 □精神病专业、床____张 □精神卫生专业、床____张 □临床心理专业、床____张 其他： 诊疗科目合计： □传染科 □肠道传染病专业、床____张 □呼吸道传染病专业、床____张 □肝炎专业、床____张 □虫媒传染病专业、床____张 □动物源性传染病专业、床____张 3页