上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许
可证申请表
----------字第-------------------号 范本（仅供参考） 上海市生活饮用水 集中式供水单位卫生许可证申请表 单位名称 上海某某自来水水厂 地 址 上海某某路4298号 电 话 1 2 3 4 6 7 8 5 邮 编 200008 填表日期 某某 年 某 月 某 日 上海市卫生局制 申请人须用钢笔填写本申请表并提供下列资料 1、 饮用水卫生管理规章制度； 2、 水源水及出厂水水质检测报告； 3、 生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明； 4、 供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生质量检测、卫生学评价、卫生许可资料； 5、 饮用水卫生质量保证体系，水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况； 6、 供、管水人员体检；卫生知识培训情况； 7、 有新、改、扩建集中式供水项目的须提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）。 建设项目设计卫生审查认可书，竣工验收的水质检测报告和卫生学评价； 8、 卫生行政部门要求提供的其它资料。 单位名称 上海某某自来水水厂 地址 上 海某某路4298号 电话 021-1 2 3 4 6 7 8 5 邮编 200008 法定代表人 周某某 负责人 杨某某 上级主管部门 上海自来水某有限公司 单位面积 10000m2 职工总人数 100人 从业人员人数
50人 水源类型及来源 地面水 供水范围及供水人口 某区域20000人 水厂投厂年份 某某年 设计制水能力 10000m3/日 实际制水能力 10000 m3/日 最高 11000 m3/日 最低 9000 m3/日 年平均10000 m3/日 制水车间 一座 清水库 二座 申请单位保证本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人周某某 （公章） 某某 年 某 月 某日 总平面布局示意图 1、净水、消毒药剂情况 名称 产地 卫生学评价及 卫生许可资料 最大加注能力 g/h 加注部位 液体硫酸铝 上海某某有限公司 沪卫水字1998第**号 1.3*104 g/h （某某位置） 2、与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况 名称 产地 卫生学评价及 卫生许可资料 使用部位 某某涂料 上海某涂料厂 卫生许可批件 卫水字1999***号 管网 沉淀（澄清池） 数量 只，总容量 1087 m2，设计处理能力 m3/h 排水周期 小时 ，排泥去向 某某地方 滤池情况 数量 只，单池面积 m2，设计滤速 米/秒 洗池周期 小时 ，排泥去向 某某地方 ， 滤料层次 1 2 3 滤料名称 砂 滤料厚度 cm 承托层名称 卵石 规格 2-16mm 厚度 20cm 清水池 数量 1 只，每只容量 1100 m3，透气孔有、无，清洗周期 次/年 水塔 高度 m， 容积 m3，用途 ，清洗周期 压力罐 数量 只， 启
闭周期 ，补气装置有、无，内膜有、无 内膜材质 ，压力罐材质 ，内壁涂料 ， 清洗周期 ，生产厂名 。
一体化净水器 数量 只，制水能力 m3/h，实际制水量 m3/h 清洗周期 ，处理工艺 ， 滤料名称与厚度 ，内壁涂料名称 。
制水工艺流程示意图 每日自检项目 （此处详细填写每日自检项目如浊度、水温、色度、大肠菌群、细菌总数、PH、余氯等等） 每月自检项目 （此处详细填写每月自检项目如总硬度、铁、锰、氯化物、溶解性总固体、总大肠菌群、PH、细菌总数、余氯等等） 并附自检记录表及全部采样点 有关文件和证明 （粘贴处） （此表由受理单位填写） 审批表 单位名称 地址 法定代表人 供水范围 承办人意见 签名 年 月 日 审核人意见 签名 年 月 日 签发人意见 签名 年 月 日 10