附件2-1
绿色工厂自评价报告
申报单位：
所在省市：
工业和信息化部制
20 年月日
填写说明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T4754-2011《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。
基本信息表
工厂名称 所属行业 通讯地址 单位性质 统一社会 信用代码 注册机关 成立日期 法定代表人 申报工作 联系部门 联系电话 手机 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 邮编 注册资本 有效期 法人代表 联系电话 联系人 传真 电子邮箱 （至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等） 单位简介 材料真实性承诺: 我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字： （公章） 日期：