第二十五章 精神病学复习题

质性及老年性精神障碍。 (四)论述题

1.常见的感觉障碍分为:①感觉过敏:是对外界一般强度的刺激感受性增高,感觉阈值降低,如感到阳光特别刺眼,声音特别刺耳,轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等,多见于神经症、更年期综合征等;②感觉减退:是对外界一般刺激的感受性减低,感觉阈值增高,患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(后者称为感觉缺失),多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍,感觉缺失见于癔症,称转换症状,如失明、失聪等;③内感性不适:是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉,如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等,性质难以描述,没有明确的局部定位,可继发疑病观念,多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。

2.根据感觉器官的不同,幻觉可分为以下6类:

(1)幻听:最常见,患者可听到单调的或复杂的声音。非言语性幻听属原始性幻听,如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声,多见于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听,常具有诊断意义。幻听的内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责,因此患者常为之苦恼和不安,并产生拒食、自伤或伤人行为。有时“声音”把患者作为第三者,内容是几个人议论患者。幻听常影响思维、情感和行为,如侧耳倾听,甚至与幻听对话,破口大骂,也可能出现自杀以及冲动伤人毁物的行为。幻听可见于多种精神疾病,其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

(2)幻视:为常见的幻觉形式。内容也十分多样,从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时,幻视多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。例如,一位精神病患者说:“看到自己家的房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头,十字架发出的光在我家中扫来扫去,他们找死亡女神和希望女神??”

(3)幻嗅:患者闻到一些难闻的气味,如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等,往往引起患者不愉快的情绪体验,常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的,从而强化了被害妄想,可表现为捏鼻动作或拒食,可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅,需考虑颞叶癫痫或额叶器质性损害。

(4)幻味:患者尝到食物内有某种特殊的怪味道,因而拒食。常继发被害妄想,主要见于精神分裂症。

(5)幻触:也称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉,如虫爬感、针刺感、通电感等,也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。

(6)内脏幻觉:患者躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验,如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等,常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现,多见于精神分裂症及抑郁症。

3、按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。 (1)功能性幻觉:是一种伴随现实刺激而出现的幻觉,即在某种感觉器官处于功能活动状态的同时出现涉及该器官的幻觉,正常的知觉与幻觉并存。例如,患者在听到脚步声的同时听到议论患者的声音,前者是真实存在的声音,后者是幻觉,两者同时为患者感知,互不融合。多见于精神分裂症或心因性精神病等。

(2)反射性幻觉:当某一感官处于功能活动状态时,出现涉及另一感官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前等。见于精神分裂症。

(3)入睡前幻觉:此种幻觉出现在入睡前,患者闭上眼睛就能看见幻觉形象,多为幻视,如可见到各种动物、风景或人体的个别部分等。它与睡梦时的体验相近似。

(4)心因性幻觉:是在强烈心理因素影响下出现的幻觉,幻觉内容与心理因素有密切联系。见于心因性精神病、癔症等。

4.思维形式障碍主要包括以下几种类型:

(1)思维奔逸,指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动,多见于躁狂症。

(2)思维迟缓:即联想抑制,联想速度减慢、数量减少和联想困难,患者自觉脑子变笨,反应慢,思考问题困难,感到“脑子迟钝了”,多见于抑郁症。

(3)思维贫乏:指联想数量减少,概念与词汇贫乏,患者体验到脑子空洞无物,没有什么东西可想。表现为沉默少语,谈话言语空洞单调或词穷句短,回答简单,见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。

(4)思维散漫,指思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍,表现为联想松弛,内容散漫,缺乏主题,一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。说话东拉西扯,以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想,对问话的回答不切题,以致检查者感到交谈困难,多见于精神分裂症。

(5)思维破裂:指概念之间联想的断裂,建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子,但各句含义互不相关,变成语句堆积,整段内容令人不能理解,多见于精神分裂症,如在意识障碍的背景下出现,称之为思维不连贯。 (6)病理性赘述:思维活动停滞不前,迂回曲折,联想枝节过多,做不必要的过分详尽的累赘的描述,无法使他讲得扼要一点,一定要按他原来的方式讲完,见于癫痫、脑器质性及老年性精神障碍。

(7)思维中断:患者在无意识障碍又无外界干扰等原因的情况下,思维过程突然出现中断,表现为患者说话时突然停顿,片刻之后又重新说话,但所说内容不是原来的话题,为诊断精神分裂症的重要症状。

(8)思维插入和强制性思维:思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的,不受他的意志所支配,是别人强行塞入其脑中,若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想,称为强制性思维,两症状往往突然出现,迅速消失,对诊断精神分裂症有重要意义。 (9)思维化声:患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声,自己和他人均能听到,多见于精神分裂症。

(10)思维扩散和思维被广播:患者体验到自己的思想一出现,即尽人皆知,感到自己的思想与人共享,毫无隐私可言,为思维扩散,如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去,为思维被广播,上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。

(11)象征性思维:属于概念转换,以无关的具体概念代替某一抽象概念,不经患者解释,旁人无法理解,常见于精神分裂症。正常人也可以有象征性思维,如以鸽子象征和平,但正常人的象征是以传统和习惯为基础的,彼此能够理解的,而且不会把象征当作现实的东西。

(12)语词新作:指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑,患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念,多见于精神分裂症青春型。 (13)逻辑倒错性思维:主要特点为推理缺乏逻辑性,既无前提也无根据,或因果倒置,推理离奇古怪,不可理解,可见于精神分裂症和偏执性精神病等。 (14)强迫观念:指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维,明知没有必要,但又无法摆脱,强迫性思维可表现为某些想法,或反复回忆(强迫性回忆)、反复思索无意义的问题(强迫性穷思竭虑)、脑中总是出现一些对立的思想(强迫性对立思维)、总是怀疑自己的行动是否正确(强迫性怀疑),见于强迫症。 5.注意障碍的临床类型包括:

(1)注意增强:为主动注意的增强。如有妄想观念的患者,对环境保持高度的警惕,

过分地注意别人的一举一动,认为是针对自己的;有疑病观念的患者注意增强,指向身体的各种细微变化,过分地注意自己的健康状态。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等。

(2)注意涣散:为主动注意的不易集中,注意稳定性降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动症与注意缺陷障碍。

(3)注意减退:主动及被动注意兴奋性减弱,注意的广度缩小,注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及意识障碍时。

(4)注意转移:主要表现为主动注意不能持久,注意稳定性降低,很容易受外界环境的影响而不断转换注意对象。可见于躁狂症。

(5)注意狭窄:指注意范围的显著缩小,当注意集中于某一事物时,不能再注意与之 有关的其他事物。见于激情状态、专注状态或有意识障碍、智能障碍患者。

6假性痴呆是指在强烈的精神创伤后产生的一种类似痴呆的表现,而大脑组织结构无任何器质性损害。预后较好。可见于癔症及反应性精神障碍。假性痴呆的临床类型有以下几种: (1)刚塞综合征:又称心因性假性痴呆,即对简单问题给予近似而错误的回答,给人以故意做作或开玩笑的感觉。如一位20岁的患者,当问到她一只手有几个手指时,答“4个”,对简单的计算如“2+3=?”以近似回答。患者能理解问题的意义,但回答内容不正确。行为方面也可错误,如将钥匙倒过来开门;但对某些复杂问题反能正确解决,如能下象棋、打牌,一般生活问题都能解决。

(2)童样痴呆:以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。即成人患者表现为类似一般儿童稚气的样子,学着幼童讲话的声调,称自己才3岁,逢人就称阿姨、叔叔。

(3)抑郁性假性痴呆:指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下,出现认知能力的降低,表现为痴呆早期的症状,如计算能力、记忆力、理解判断能力下降,缺乏主动性等。但患者有抑郁体验可资鉴别,抑郁缓解后智能完全恢复。

7.临床上常见的记忆障碍如下:①记忆增强,指病态的记忆增强,对病前不能够且不重要的事都能回忆起来,主要见于躁狂症和偏执状态患者;②记忆减退,是指记忆的三个基本过程普遍减退,可见于较严重的痴呆患者;③遗忘,指部分或全部地不能回忆以往的经历,一段时间的全部经历的丧失称作完全性遗忘,仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘,多见于脑外伤、脑卒中发作后,遗忘阶段的长短与外伤的严重程度及意识障碍的持续时间长短有关;④错构,是记忆的错误,对过去曾经历过的事件,在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆,并坚信不移,多见于老年性、动脉硬化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍;⑤虚构,是指由于遗忘,患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补记忆缺损,由于虚构患者常有严重的记忆障碍,因而虚构的内容自己也不能再记住,所以其叙述的内容常常变化,且容易受暗示的影响,多见于各种原因引起的痴呆。当虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现时称作柯萨可夫综合征( Korsakoff syndeome),又称遗忘综合征,多见于慢性酒精中毒精神障碍、颅脑外伤后所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍。

8.精神运动性兴奋的主要临床表现有:①协调性精神运动性兴奋,动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致,并和环境密切联系,患者的行为是有目的的,可理解的,整个精神活动是协调的,多见于躁狂症;②不协调性精神运动兴奋,主要是指患者的言语动作增多与思维及情感不相协调,患者动作单调杂乱,无动机及目的性,使人难以理解,所以精神活动是不协调的,与外界环境也是不配合的,如紧张型精神分裂症兴奋、青春型精神分裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等,谵妄时也可出现明显的不协调性行为。 精神运动性抑制的主要临床表现有:①木僵,指动作行为和言语活动的完全抑制或减少,并经常保持一种固定姿势,严重的木僵称为僵住,患者不言、不动、不食、面部表情固定,大小便潴留,对刺激缺乏反应,如不予治疗,可维持很长时间,轻度木僵称作亚木僵状

态,表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞,但在无人时能自动进食,能自动大小便,严重的木僵见于精神分裂症,称为紧张性木僵,较轻的木僵可见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍;②蜡样屈曲,在木僵基础上出现,患者的肢体任人摆布,即使是不舒服的姿势,可较长时间似蜡塑一样维持不动,如将患者头部抬高似枕着枕头的姿势,患者也不动,可维持很长时间,称之为空气枕头,此时患者意识清楚,病好后能回忆,见于精神分裂症紧张型;③缄默症,患者缄默不语,也不回答问题,有时可以手示意,见于痛症及精神分裂症紧张型;④违拗症,患者对于要求他做的动作,不但不执行,而且表现抗拒及相反的行为,若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗,例如要求患者张开口时他反而紧闭口,若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应,称作被动违拗,多见于精神分裂症紧张型。

9.意志障碍常见的类型有:

(1)意志增强:指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下,患者可以持续坚持某些行为,表现出极大的顽固性。例如有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇,长期对配偶进行跟踪、监视、检查;有疑病妄想的患者到处求医;在夸大妄想的支配下,患者日以继夜地从事无数的发明创造等。

(2)意志减弱:指意志活动的减少。患者表现出动机不足,常与情感淡漠或情感低落有关,缺乏积极主动性及进取心,对周围一切事物无兴趣以致意志消沉、不愿活动,严重时日常生活都懒于料理。工作学习感到非常吃力,即使开始做某事也不能坚持到底,甚至不能工作,整日呆坐或卧床不起。患者一般能意识到,但总感到做不了。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。

(3)意志缺乏:指意志活动缺乏。表现为对任何活动缺乏动机、要求,生活处于被动状态,处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有,行为孤僻、退缩,且常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。

(4)犹豫不决:表现为遇事缺乏果断,常常反复考虑,不知如何是好,对于两可之间的事,更是不能做出选择和决定。矛盾意向表现为对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感,例如,碰到朋友时一面想去握手,一面却把手马上缩回来。多见于精神分裂症。 10.意识障碍的类型有:

(1)嗜睡:意识清晰度降低较轻微,在安静环境下经常处于睡眠状态,但接受刺激后可以立即醒转,并能进行正常的交谈,只是比较简单,刺激一旦消失患者又入睡。见于功能性及脑器质性疾病。

(2)意识混浊:意识清晰度轻度受损,患者反应迟钝、思维缓慢,注意、记忆、理解都有困难,有周围环境定向障碍,能回答简单问题,但对复杂问题则有些茫然不知所措。此时吞咽、角膜、对光反射尚存在,也可出现原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮和病理反射等。多见于躯体疾病所致精神障碍。

(3)昏睡:意识清晰度水平较前者更低,环境意识及自我意识均丧失,言语消失。患者对一般刺激没有反应,只有强痛刺激才引起防御性反射,如以手指压患者眶上缘内侧时,可引起面肌防御反射。此时角膜、睫毛等反射减弱,对光反射、吞咽反射仍存在,深反射可亢进,病理反射可呈阳性,可出现不自主运动及震颤。

(4)昏迷:意识完全丧失,以痛觉反应和随意运动消失为特征。对任何刺激均不能引起反应,吞咽、防御甚至对光反射均消失,可引出病理反射。多见于严重的脑部疾病及躯 体疾病的垂危期。

(5)朦胧状态:指患者的意识范围缩窄,同时伴有意识清晰度的降低。患者在狭窄的意识范围内,可有相对正常的感知觉,以及协调连贯的复杂行为,但除此范围以外的事物都不能进行正确感知判断。表现为联想困难,表情呆板或迷偶,也可表现为焦虑或欣快,有定

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