意外险理赔实务及要点

意外险理赔实务及要点

意外险发展的基本情况

03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557万元，赔付率6.63％ 04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在40%。

截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881件，未决赔款金额385万元。

目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特定险种附加险。 团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的保费收入

熟悉意外伤害保险理赔单证 序号 单证名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 报案登记表 保险金给付通知书 理赔委托书 用途 公司登记客户报案情况 客户申请理赔 被保险人委托他人领取保险金 理赔伤残观察通知书 公司通知客户需做伤残观察 理赔补充资料通知书 公司通知客户补充相关资料 立案登记表 理赔调查报告 理赔调查委托书 理赔计算书 领款通知书 拒赔通知书 调查记录表 公司登记客户立案情况 调查人员填写调查结果 公司委托其他公司代查勘 理算人员计算赔案给付金额 公司通知客户领取给付保险金 公司通知客户拒绝给付保险金 调查人员填写笔录 受理案件－－报案登记要点 报案人情况－－姓名、联系地址、电话、与出险人的关系 了解保险情况－－被保险人姓名、保单号、险种名称

询问出险情况－－出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取的措施

准确记录报案时间－－（1）对应保留现场的案件，应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管及调查人员展开调查。

（3）同一出险事故报案，只编写一个总公司统一规定的报案号。

受理案件－－－报案和索赔的区别

保险事故发生5日内，被保险人必须通知保险人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调查等费用由被保险人承担。

报案不意为被保险人提出了正式索赔

只有出具《保险金给付通知书》才能视为有效索赔。

受理案件－－情况处理

对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人的关系，并签名盖章。

伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。

死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理赔委托书》。

查抄单底，核对报案记录

受理案件－－立案登记要点

对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。

一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。

在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。

估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。

查勘－－的主要内容

查明出险时间、地点、经过及原因

现场拍照，收集有关单证，估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》

查勘内容的要求

时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上午、下午等。

地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米，不能笼统说某路上、某门口等。 经过要实事求是。

原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人签字。

现场拍照－－两层意思

（1）重大或疑难案