残疾儿童康复救助申请审批表
（20 年度）
姓名 身份证号 残疾类别 残疾等级 家庭住址 性别 民族 出生年月 残疾人证号 （持证必填） 视力□听力□肢体□智力□孤独症□（多重残疾可多选） 一级□二级□三级□四级□未定级□ 监护人姓名 联系电话 □城乡最低生活保障 □建档立卡贫困户 家庭经济状况 □儿童福利机构收留抚养 □残疾孤儿 □纳入特困人员供养 □其他经济困难家庭 □享受城乡居民基本医疗保险 享受医疗保险等 □享受大病医保 □享受医疗救助 情况 □享受政府相关部门康复服务项目 □无医疗保险 康复需求 评估情况 （附评估机构出具的“康复需求评估意见”） 我的被监护人基本情况如上，希望残疾儿童监护人申在 获得以下残疾儿童康复救助： 请康复定点机构和□机构康复训练 □辅助器具适配 □手术 救助内容 申请人： 年 月 日 户籍所在地(居住审批人： 证发放地)县市区 公 章 残联审批意见 年 月 日 填表说明：1.此申请表由残疾儿童监护人填写，经县市区残联审批并留存。2.“康复需求评估情况”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
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