完整住院病历（一）
姓名 成心日 出生地 湖南娄底
性别 男 民族 汉族
年龄34岁 职业 农民
婚姻 已婚 住址 湖南娄底娄星区西阳乡
联系电话15073892640 电子邮件（E-mail）无
入院时间2011.05.03 11:30 记录时间2011.05.03 12:30 病史陈述者 患者本人 入院方式 担架
主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。 现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。 4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。 5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）
8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。 个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查
T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.
一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。 皮 肤：温暖、干燥、弹性可，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：全身体表淋巴结未扪及肿大。
头 部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，球结膜充血水肿，无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇发绀，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈静脉充盈。 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙不宽，胸壁无压痛，胸壁静脉未见曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。
肺：望诊：呼吸运动平稳，对称，节律规则。
叩诊：双肺叩诊过清音，右肺尖宽3.5cm，左肺尖宽4.0cm,右肺下
界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间，两肺下降移动度为约2cm
完整住院病历（三）
听诊：双肺呼吸音稍低，双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音，双下肺
可闻及湿罗音。语音共振减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：望诊：心前区无隆起，未见心脏搏动及异常搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧约2.5cm处，无震颤及心包摩擦感。
心的左、右界距正中线的厘米数：
右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 4.5 / Ⅴ 10.0
左锁骨中线距前正中线 9 cm，心浊音界缩小。
听诊：心率60次/分，心律齐，P2>A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率60次/分，无脉搏短绌，未见毛细血管波动征，无枪击音及杜氏双重杂音。
腹部：望诊：腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露。
触诊：腹肌软，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块。
叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性，双肾区、肝区
均无叩击痛。
听诊：肠鸣音5次/分，无震水音及血管杂音。
肛 门：无外痔、脱肛。 外生殖器：无畸形，发育正常。
脊柱四肢：左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。余关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指无发绀。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏
完整住院病历（四）
征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性
辅助检查：左胫腓骨正侧位：左胫腓骨骨折