电子病历基本架构与数据标准
试 行
中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局
二○○九年十二月
目 录
一、前言 .......................................................................................................... 4 二、电子病历的基本概念和系统架构 ................................................................ 5 （一）基本概念 ............................................................................................. 5 （二）系统架构 ............................................................................................. 5 三、电子病历的基本内容和信息来源 ................................................................ 6 （一）基本内容 ............................................................................................. 6 1、病历概要 ............................................................................................... 7 2、门（急）诊诊疗记录 ............................................................................. 7 3、住院诊疗记录 ....................................................................................... 8 4、健康体检记录 ....................................................................................... 9 5、转诊（院）记录 .................................................................................. 10 6、法定医学证明及报告 ........................................................................... 10 7、医疗机构信息 ..................................................................................... 10 （二）信息来源 ........................................................................................... 10 四、电子病历数据标准 ................................................................................... 13 （一）标准化原则 ....................................................................................... 13 （二）数据标准 ........................................................................................... 14 1、电子病历数据结构 .............................................................................. 14
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2、电子病历临床文档信息模型 ................................................................ 16 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 .............................................. 18 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 ........................................... 20
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