电子病历基本架构和数据标准( 试行)

电子病历基本架构与数据标准

试 行

中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局

二○○九年十二月

目 录

一、前言 .......................................................................................................... 4 二、电子病历的基本概念和系统架构 ................................................................ 5 (一)基本概念 ............................................................................................. 5 (二)系统架构 ............................................................................................. 5 三、电子病历的基本内容和信息来源 ................................................................ 6 (一)基本内容 ............................................................................................. 6 1、病历概要 ............................................................................................... 7 2、门(急)诊诊疗记录 ............................................................................. 7 3、住院诊疗记录 ....................................................................................... 8 4、健康体检记录 ....................................................................................... 9 5、转诊(院)记录 .................................................................................. 10 6、法定医学证明及报告 ........................................................................... 10 7、医疗机构信息 ..................................................................................... 10 (二)信息来源 ........................................................................................... 10 四、电子病历数据标准 ................................................................................... 13 (一)标准化原则 ....................................................................................... 13 (二)数据标准 ........................................................................................... 14 1、电子病历数据结构 .............................................................................. 14

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2、电子病历临床文档信息模型 ................................................................ 16 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 .............................................. 18 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 ........................................... 20

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