附件1:
2017年湖北省中医住院医师规范化培训结业考核学员报名表
姓 名 出生年月 最高学历 最高学位 学位证书编号 学员身份 工作单位 培训基地 □单位人 □社会人 性 别 身份证号码 毕业院校 毕业时间 执业医师证书号码 联系电话 单位所在地 工作单位电话 第二阶段培训学科 省 市 县 民 族 一寸照片 粘帖处 中医： □3501 □3502 报考专业代码 中医全科：□3601 □3602 时间 所读院校 学习简历（高中毕业后起） 专业 学历 住院医师规范化培训经历 学位及学位类型 是否有认定函：□有 □无 认定的时间： 月；认定的轮转内容： 盖章认可部门： □高校 □省级教育行政部门 □省级卫生行政部门 基地医院轮转情况 轮训起止时间 科室类别 科室名称 年 月 年 月 中医内科 心、肝、脾、肺、肾等五脏相关疾病（肺、心血管、脾胃、肾病、肿瘤、内分泌、血液、神经、风湿等）、急诊
轮训月数 1
中医外科 肛肠、皮肤、疮疡等 中医妇科 中医儿科 针灸科 推拿科 中医康复科 中医骨伤科 中医耳鼻喉科 中医眼科 辅助科室 心电图、影像、中药房等 跟师学习情况 ________月 合计轮训时间 跟师学习类别 跟师学习起止时间 年月 年月 每周跟师 学习天数 共计天数 门诊 根据学员本人提出的申请，经过对培训期间的各方面表现、培训内容完成情况、出科考核情况及年度考核情况进行审核，同意其提出的结业考核申请。 基地医院（盖章） 年 月 日 根据基地医院的意见，经过对申请资料进行审核， □同意 □不同意该学员参加结业考核。 市（州）卫生计生委（盖章） 年 月 日 经过对申请资料进行审核， □同意 □不同意该学员参加结业考核。 湖北省卫生计生委中医药处（盖章） 年 月 日 填报说明：报考专业代码选择3501、3502的，第二阶段培训学科中医类的可根据实际情况选填中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿（含中医康复）、中医骨伤科、中医
2
五官科；中医全科类第二阶段培训学科填中医全科。
3