学习资料收集于网络，仅供参考 甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。
诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；
2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，
好发于冬、春季节，发作持续在3个月以
上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确
的受凉史；
3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散
发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
诊疗计划：1）内科护理常规；
2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；
3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；
4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。
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出院记录
姓名:XXXXX性别:女性年龄:63岁地址:XXXX 入院日期:2012年X月X日出院日期:2012年X月X
住院天数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌
力及肌张力正常。各种生理反射均存在，病理征阴性。
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入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、
变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，
双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下
肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。 出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
出院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒。
签名： 学习资料
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医患沟通谈话记录
患者姓名:XXXXX性别女性年龄63岁
科别内科床号：住院号
入院时间:2012-11-20-9:30 谈话地点:医生办公室 谈话时间：2012-11-20-9:30 记录人: XXXXX
谈话人员: 医方：XXXXX 患方:患者家属
为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进
行一次正式谈话：
一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时
与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；
二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。
三、
四、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：
1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；
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3）完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案
五、
六、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡，出现治疗效果不理想；出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议1、病房安静，减少探视；2、注意翻身拍背，防止并发症等；因病情需要，需使用奥美拉
唑，属自费药，签字同意使用。
六、病人或家属的意见和建议：同意医生意见，愿意配合治疗。我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时向我们提出，我们将竭诚为
病员服务。
我们将竭诚为病员服务。
谈话对象:XXX与患者关系：夫妻:谈话医生（护士）：XXXXX
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