附件3：
结构实体检验标识（样式） 楼层 □施工自检 □监理平行检验 实测值 序号 施工 监理 施工 监理 施工 监理 构件类型 轴线 设计参数 检验项目 ① ② ③ ④ ⑤ 结论 施工检验人员 检验时间 监理检验人员 检验时间 注：本样表为通用参考表，现场根据具体检验项目及数量可适当调整。本表实际规格为400×300㎜。
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附件4：
表1 混凝土碳化深度施工自检记录
工程名称： 编 号： 构件所处 楼层 构件 类型 构件轴线 位置 测区 编号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 碳化深度检验读数（mm） d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ 测区碳化深度 平均碳化深度 值di（mm） d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ 值dm（mm） 检验日期 检验人 浇筑日期 混凝土 质检员 注：1.施工单位宜在混凝土浇筑28天后及时进行碳化深度检验，并将检验结果及时报监理单位。
2.各测区碳化深度检验读数应精确至0.25mm，测区碳化深度值di及平均碳化深度值dm应精确至0.5mm。
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表2 混凝土强度、碳化深度监理平行检验记录
工程名称： 编 号： 结构类型 构 件 类 型 构件 轴线 位置 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 砼设 计强 度等 级 砼 龄期 (天) 检测 角度 测区 位置 测 区 编 号 1 2 3 砼浇筑 □侧面 □表面 □底面 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 □水平 □向上 □向下 砼浇筑 □侧面 □表面 □底面 4 5 6 7 8 9 10 砼类型 □自拌 □泵送 测点回弹值 Ri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 检验楼层 层 测区 碳化深度 平均 检验读数 回弹 (mm) 值Rm 回弹仪型号 测区碳 化深度 值 (mm) 平均碳 化深度 值dm (mm) 测区砼 强度换 算值fccu,i (MPa) 砼强度值 (MPa) 砼强度最小值 fccu,min= 砼强度平均值 mfc = cu 砼强度标准差 Sfc = cu 砼强度推定值 fcu,e= 砼强度最小值 fccu,min= 砼强度平均值 mfc = cu 砼强度标准差 Sfc = cu 砼强度推定值 fcu,e= C □水平 □向上 □向下 C 监理平行检验结论：□被检构件混凝土强度平行检验结果符合设计要求。 □ 构件混凝土强度平行检验结果达不到设计要求，需委托有资质的检测机构进行检测，根据检测结果报设计单位提出处理方案。 □ 构件混凝土平均碳化深度值平行检验结果大于2.5mm，需报设计单位提出处理意见。 检验人： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日 注：1.监理人员应在相关混凝土同条件养护试件达到等效养护龄期后，按照《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23-2011要求及时进行混凝土强度和碳化深度的平行检验。
2.如采用具备自动分析处理功能的回弹仪，应将仪器数据分析的打印件粘贴于本记录表反面，测点回弹值Ri和测区平均回弹值Rm可不在表中填写。
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