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局部用糖皮质激素临床应用概述
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来源：《上海医药》2012年第01期
局部用糖皮质激素（topical corticosteroids）品种繁多，效力也并不相等。因此，临床医师应至少熟悉每一局部用糖皮质激素制剂效力分级中的1～2种药物，以尽可能安全、有效地使用此类药物治疗对糖皮质激素应答的皮肤疾患。在处方局部用糖皮质激素时，医师必须在正确诊断疾病的基础上再考虑拟选用药物的效力分级、制剂剂型、用药频率、治疗期限和不良反应。局部用糖皮质激素的疗效和不良反应都直接源自药物的抗炎性质，但临床迄今还未证实其中何种药物具有最好的疗效-风险比。 1 适应证
在选用某种局部用糖皮质激素时，正确诊断皮肤疾患非常重要。此外，由于局部用糖皮质激素会使真菌感染恶化，故为明晰到底是应选用局部用糖皮质激素还是抗真菌药物治疗，医师可先进行皮肤刮擦和氢氧化钾试验。局部用糖皮质激素治疗以过度增生、炎症和累及免疫学为特征的皮肤疾患有效，对烧伤和瘙痒性损害也具有症状缓解作用。
局部用糖皮质激素被用于治疗多种皮肤疾患（表1），但其中只有一小部分曾经临床研究并被确认有效。例如，极高效或高效局部用糖皮质激素单用或再联合使用其它局部用药物已成为牛皮癣（银屑病）治疗的基石。极高效或高效局部用糖皮质激素治疗硬化性苔癣、大庖性类天疱疮、落叶型天疱疮和累及皮肤区域有限的白癜风亦有效。斑形脱发通常具自限性，使用极高效局部用糖皮质激素治疗可能有效，但随机、对照试验的结果并不一致。
中至高效局部用糖皮质激素治疗儿童和成人特应性皮炎和湿疹以及包茎和急性辐射性皮炎有效。
局部用糖皮质激素也可能对其它皮肤疾患有效，包括黑斑病、慢性特发性荨麻疹、婴儿肢端脓庖病、学龄前期阴唇粘连和经皮睾丸酮（testosterone）贴膏诱导的皮肤刺激等。不过，支持使用局部用糖皮质激素治疗这些皮肤疾患的临床数据均仅来自小型、低水平或非对照研究。 2 剂型
局部用糖皮质激素的效力可能因其制剂的处方不同而发生一定的变化，其中有些剂型应仅用于体表的某些区域。总的来说，局部用糖皮质激素油膏因润滑性高，封闭性也较其它剂型好，所以最常用于治疗干性或厚重的角化过度性损害。油膏的封闭性质亦能改善糖皮质激素的
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吸收。但油膏不应用于多毛区域；用于擦烂区域如腹股沟、臀裂处和腋窝等时还会引起皮肤浸软和毛囊炎。油膏的主要缺点是油腻性，这可能导致患者依从性不良。
乳膏是水悬浮在油中形成的混合物，润滑性良好，并可渗透至皮肤内而起到美容效果。不过，就同一种局部用糖皮质激素来说，乳膏的效力不如油膏。此外，乳膏通常含有防腐剂，故可能引起刺激和针刺感以及变应反应。但乳膏具有干燥效应，治疗急性渗出性炎症的疗效很好。乳膏也能用于擦烂区域，这是油膏所不具有的优点。
洗剂和凝胶的油腻性和封闭性在所有局部用糖皮质激素剂型中最低。洗剂中含有乙醇，对渗液性损害具有干燥效应。洗剂易于渗透且残留量低，故可用于多毛区域。凝胶具有胶凝物样的黏稠度，这对如毒葛相关皮炎等渗出性炎症有益。凝胶干燥迅速，能用于头皮或其它多毛区域。
泡沫剂、摩丝和洗发水（香波）亦能用于头皮和多毛区域，并具有易于使用或涂布的优点。但泡沫剂因生产工艺关系，售价相对较贵。
由于水合作用通常会促进糖皮质激素对皮肤的渗透，故在淋浴或洗浴后使用局部用糖皮质激素能够提高其有效性。对用药区域予于封闭也能提高糖皮质激素的渗透性，且此方法可用于所有局部用糖皮质激素制剂。有关研究显示，与干裸皮肤相比，使用简单的塑料保鲜膜覆盖就能使糖皮质激素的渗透性提高7倍之多。但封闭法一般应仅用于夜间，同时不可用于面部或擦烂区域。需注意的还有，封闭法的使用可能导致迅速发生皮肤刺激、毛囊炎和感染等不良反应，故应告诫患者密切监测治疗区域。 3 效力
测定局部用糖皮质激素效力的首选和最常用方法为血管收缩试验，后者根据正常、健康个体用药后发生的皮肤血管收缩程度（亦称“热烫效应”）将局部用糖皮质激素制剂分成数级。血管收缩试验是预测局部用糖皮质激素临床疗效的一种有用、但缺点也明显的方法，因为这类药物的抗炎效力还受到制剂剂型、用药频率和治疗期限等因素的显著影响。通过比较临床结果或疗效-安全性比来进行局部用糖皮质激素制剂的效力分级可能更有实际指导意义。遗憾的是，目前并不存在局部用糖皮质激素的这种效力分级系统。
局部用糖皮质激素制剂的效力现按血管收缩试验数据分为7级，即从极高效的1级到最低效的7级（表2）。必须说明的是，即使是同一种局部用糖皮质激素，由于生产厂商、特别是具体处方和工艺不同，其各制剂间的效力和临床疗效也可能存在一定的差异。
在各效力分级局部用糖皮质激素中，低效（6级）和最低效制剂是长期使用、大体表区域使用、面部或皮肤较薄体表区域使用以及儿童使用的最安全局部用糖皮质激素。效力更强的局部用糖皮质激素制剂适宜治疗较严重的皮肤疾患以及用于手掌和脚底等皮肤较厚的体表区域。
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至于极高效和高效（2级）局部用糖皮质激素制剂，它们不应用于面部、腹股沟和腋窝等区域或采用封闭法用药，除非情况特殊且仅短期使用。
4 用药频率和治疗期限
大多数局部用糖皮质激素都以一日1次或2次方案用药，而更频繁地用药并不能达到更好的临床结果。当然，局部用糖皮质激素治疗的最佳用药方案也可通过试验确定，以期能在最低用药频率的基础上即获得充分的治疗疗效。
长期使用局部用糖皮质激素会诱导发生耐量和快速抗药反应（tachyphylaxis）。因此，极高效局部用糖皮质激素不应连续使用超过3周。若需更长时间地用药，则可在将满3周时先采取逐渐减少用药频率以避免疾病症状反弹、然后停药至少1周后再恢复治疗的方法。这种间歇性用药方案能够长期反复进行或直至疾病症状完全消退，其目的是最大程度地减少局部用糖皮质激素的潜在不良反应。不过，对低效至高效局部用糖皮质激素，只要它们不用于擦烂区域、面部和颈部或以封闭法用药，连续使用3个月以内均罕有不良反应。
局部用糖皮质激素用于特定体表区域的制剂量可使用“指尖单位”方法予于确定。一个“指尖单位”被定义为能自指尖摊薄至指节第一折痕处的量，大致约合0.5 g。局部用糖皮质激素制剂用于不同体表区域疾病治疗的“指尖单位”数也不同（表3），而这对保证获得疗效、同时又避免提高不良反应发生率非常重要。 5 不良反应
长期使用局部用糖皮质激素可能引起不良反应（表4）。为减少不良反应风险，至少极高效局部用糖皮质激素应仅短期使用。
局部用糖皮质激素治疗的最常见不良反应是皮肤萎缩。所有局部用糖皮质激素都能诱导皮肤萎缩，但使用较高效的局部用糖皮质激素制剂、采用封闭法用药、用于皮肤较薄区域或老年患者时的风险更大，而用于面部、手背或擦烂区域时的发生率最高。局部用糖皮质激素的皮肤萎缩不良反应通常会在停药后自行消退，但可能需要耗时数月之久。此外，与局部用维甲酸（tretinoin）0.1%制剂联合使用亦能减少长期使用局部用糖皮质激素所诱导的皮肤萎缩发生率。局部用糖皮质激素的其它常见不良反应包括永久性皮肤萎缩、毛细管扩张和细纹等。 局部用糖皮质激素治疗也能导致色素减退。虽然这种色素减退在具深色肤色人中更明显，但却能发生在所有皮肤类型上。不过，在终止使用局部用糖皮质激素后，通常会发生色素再沉着。
使用极高效和高效局部用糖皮质激素还可能因全身吸收而引起下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、青光眼、股骨头脓毒性坏死、高血糖症和高血压等，但这些全身不良反应的发生率极低。