浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
杭州西子机电技校 电话/传真：85387287 地址：江干区丁桥大农港路1216号
填报日期： 年 月 日 姓 名 身份证号 学 历 通讯地址 工作单位 申请工种 证书编号 第1次复审时间 是否有违章操作 记 录 复训记录 培训单位（盖章） 年 月 日 所在单位（盖章） 年 月 日 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。 （签名）： 年 月 日 性 别 民 族 健康状况 本工种 工 龄 □焊接与热切割作业 □电工作业 单位类别 邮政编码 联系电话 操作项目 初次领证 日 期 照片粘贴处□熔化焊 □热切割 □电工 □维修电工 □安装电工 第2次复审时间 是否发生安全 事 故 所在单位 审核意见 身份证复印件粘贴处 （新版身份证需复印正反面） 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，
无违章记录，没有发生安全事故。
需提供 ① 相应工种（项目）条件的体检表或健康证明1份；② 三张一寸白底免冠近照。
③ 身份证正、反面复印件1份。