复旦大学学生家庭经济情况调查表（2018版）
院（系）①： 专业（类）： 学号 寝室 手机__________ 学生本人基本情况家庭基本信息姓 名 身份证 号 码 生源地 毕业学校 详细通讯地址 邮政编码 性 别 出生年月 政治 面貌 家庭共同居住人口数（含本人） 民 族 入学前 户 口 □城镇 □农村 个人 特长 联系电话 （区号）－ 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济情况描述 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： ________年______月______日 学生家庭所在地 乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： ________年______月______日 家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 家庭类型 □是 □否 □双亲家庭 □单亲家庭 □父母离异 □孤儿 □烈属 □残疾 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □特困供养人员 □其他 与学生关系 工作（学习）单位 职业 月收入②（元） 健康 状况 家庭共同居住成员情况姓名 年龄 ①②
家庭人均月收入③ （元）。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 （注：家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助，需填写本表格。可复印。请仔细阅读各栏目和注释并如实、完整填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章后，交给辅导员。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。如乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。）
若为大类招生的试验班学生，则在该处填写试验班名称
月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12个月 ③
家庭人均月收入=家庭共同居住成员月总收入/家庭人口数
填表日期 年 月 日 复旦大学学生工作部（处）制