评审标准 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 评价要点 自评结果 支持材料 支持材料目录： 1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知 2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.2016医院工作报告，2017医院工作要点 6.2016、2017年工作计划，2015、2016工作总结、 7、医院感染管理5年规划 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 8、医院感染管理组织体系 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记录 4、手术部位感染分析改进会议记录 5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核绩效 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 1.职能（医务处、护理部 支持材料目录： 1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单 支持材料目录： 1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职责 支持材料目录：