企业安全生产标准化
评审申请
申请企业： 申请行业： 机械 专业： 申请性质： 等级： 二级 申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
申请材料填报说明
1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。 9. “安全生产监督管理部门意见栏”，申请三级的企业由当地县（市）、区安监局填写意见并盖章，申请二级的企业由当地设区的市安监局填写意见并盖章。
一、基本情况表
申请企业 地 址 企业性质 安全管理机 构 员工总数 固定资产 倒班情况 法定代表人 联 系 人 专职安全特种作业人 人 管理人员 人 员 万元 主营业务收入 倒班人数 □有 □没有 及 方 式 电 话 电 话 手 机 传 真 传 真 电子信箱 人 万元 □初次评审 □延期 本次申请 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 姓 本企业安组长 全生成员 产标准化 自评 小组主要
名 所在部门 职务/职称 电话 备注