关于《住院病案首页》填写的说明
一、病案首页（共两页）
为卫生部要求填写的基本数据项。 二、一般项目（前五行）
与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目
需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。 四、职业
须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址
指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。 六、户口地址 按户口所在地填写 七、转科科别
如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 八、实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。
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九、门（急）诊诊断
指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况
1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。 十一、入院诊断
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 十二、入院后确诊日期 指明确入院诊断的具体日期。 十三、出院诊断
指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
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3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
4、要求病案首页填写完整，主要诊断正确率达到100%。 5、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
6、病案首页中的疾病诊断在病程、检验化验报告中要有支持依据。
7、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中，无遗漏。
十四、出院情况
由医师根据治疗结果判定。
1.治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转；如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。
2.好转：指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 3.未愈：指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4.死亡：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。
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