.
内分泌系统及代谢疾病用药1
.
.
口服降糖药 糖尿病治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。其中饮食控制是基础。 常用药物 磺酰脲总述 作用特点 适应症 ++用法 能与胰岛B细胞膜上的磺酰脲受体特异性结合，抑制细胞膜表面ATP-K通道，使其关闭，细胞内K浓度升高，细胞膜去极化，电压依赖的Ca2+通道开放，Ca2+入胞，胞内Ca2+浓度升高，刺激胰岛素分泌。适应症:饮食及锻炼不能控制的T2DM或肥胖T2DM应用二甲双胍控制不理想。禁忌症：T1DM，伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染和重大手术等应激情况或伴有严重肝肾疾病、白细胞减少的T1DM。不良反应：低血糖（最主要最危险）、消化道反应、肝损害、白细胞减少、再障等。 轻中度T2DM，尤其肥胖及老年患者 病程短病情轻，＞60岁的T2DM 普通：40mg三餐前 一周后按疗效调整，＜320mg/天；缓释：30-90mgqd，早餐前吞服 初始5mgqd，早餐前，最大量20mg/d 初始15-20mg早餐前，根据血糖调整，最大180mg/d，当＞30mg时分餐 初始1-2mg qd早餐前，每1-2w剂量增加不超过2mg，最大量6mg/d 类 格列齐特（达美康） 二代，较本脲弱，作用时间较短，低血糖发生率较低 格列吡嗪 二代，胃肠吸收快，有消化道狭窄、腹泻者不宜应用 格列喹酮（糖适平） 二代，除促胰岛素分泌外，还可增加外周组织对胰岛素的敏感性 格列美脲 非磺脲总述 （促泌剂） 三代，较少引起低血糖，可改善胰岛素敏感性 主要用于控制餐后高血糖，与ATP-K+通道相合、理解速度快，刺激胰岛素分泌作用快而短，能模拟人胰岛素的生理分泌模式快速促进胰岛素释放，对胰岛素细胞的负荷较轻。适应症：饮食及锻炼不能控制的T2DM或与二甲双胍联合治疗。禁忌症：T1DM、酮症酸中毒、严重肝肾损害、孕妇哺乳、＜5岁或＞75岁患者。不良反应：低血糖、消化道反应等。 0.5-1mgtid 餐前15-30分钟，最大16mg/d 60-120mg tid 餐前1-15min，最大剂量540mg/d 瑞格列奈（诺和龙） 发挥降糖作用的前提是必须有葡萄糖存在，故不易低血糖。 起效比诺和龙更快更短，不宜与磺酰脲类一起使用。 类 那格列奈（唐力） 双胍类 总述 通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶的抑制，减少肝糖异生及肝糖的输出，促进无氧糖酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，增加非胰岛素依赖的组织（脑肾肠皮肤等）对葡萄糖的利用，抑制或延长葡萄糖在肠道的吸收等改善葡萄糖代谢。其外还具有增加纤溶、调整胆固醇的生物合成和贮存，降低血TG、总胆固醇水平等。对正常人无明显降糖作用。 适应症：超重或肥胖的T2DM，与其他类降糖药合用，胰岛素治疗患者（包括T1DM）加用双胍类减少胰岛素剂量。禁忌症：①T2DM伴酮症酸中毒、肝肾不全（cr＞133umol/l）、心衰、急心梗、严重感染、重大手术；②合并严重慢性病如糖尿病肾病、糖尿病眼病③孕妇哺乳④营养不良、脱水等全身情况差⑤维生素B12、叶酸、铁缺乏者⑥严重心肺疾病。不良反应：胃肠道反应，最严重的副作用是可能诱发乳酸性酸中毒（监测血糖，适当补液，尽早补充NaHCO3，监测PH，上升至7.2停补碱），但少见。 盐酸二甲双胍 噻唑烷总述 （噻唑烷二酮类） 马来酸罗格列酮 初始500mgbid-tid餐时或餐后，5-7天后调整用量，常用500mg tid最大量2g/d。 增强胰岛素在外周组织（肝肌肉脂肪组织）的敏感性，减少胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。适应症：T2DM，尤其存在明显胰岛素抵抗。禁忌症：T1DM，或合并酮症酸中毒，心功能III以上、水肿、肝功能不全（转氨酶大于2.5倍）慎用。不良反应：头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻等。 4mg qd 15-30mg qd 二 吡格列酮 α葡萄总述（α葡萄糖苷酶抑制剂） 在小肠黏膜竞争抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等吸收，降低餐后血糖，只降低进食多糖引起的高血糖，对单糖或脂肪餐引起的高血糖无作用。适应症：T2DM、或T1DM改善血糖控制减少胰岛素用量，糖耐量异常患者降低餐后血糖。禁忌症：有消化道吸收障碍的慢性胃肠道疾病，肠梗阻或溃疡，＜18岁、孕妇哺乳等。不良反应：胃肠道反应 50mg tid进餐前几口嚼服，维持100mg tid 200ug tid 餐前 最大900ug/d 阿卡波糖（拜糖平） 糖 伏格列波糖（倍欣） .
.
内分泌系统及代谢疾病用药2 胰岛素及胰岛素类似物
总论：胰岛素是目前发现人体唯一降血糖激素，对碳水化合物、蛋白质、脂肪等多种代谢起重要作用。是T1DM患者维持生命和控制血糖所必需药物。T2DM患者虽早期不需要胰岛素，但多数患者在疾病的中晚期或合并严重并发症时需要使用胰岛素来控制血糖。是目前已知所有降糖药物中疗效最可靠、副作用最小的药物。 分类：
①超短效：诺和锐（门冬）、优泌乐（赖脯） ②短效：诺和灵R、优泌林R、常规胰岛素注射液
③中效：诺和灵N、优泌林N、低精蛋白重组人胰岛素注射液 ④长效：诺和灵UL、优泌林UL、精蛋白锌胰岛素 ⑤长效胰岛素类似物：甘精胰岛素
⑥预混胰岛素：诺和锐30（30%门冬+70%精蛋白） 优泌乐25（25%赖脯+75%精蛋白锌） 诺和灵30R（30%短效+70%中效） 优必林70/30（30%短效+70%中效）
诺和灵50R（50%短效+50%中效）
适应症：Ⅰ、T1DM和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗；
Ⅱ、T2DM有以下情况：①非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症；②血糖控制不良的增殖型视网膜病变； ③重症糖尿病肾病；④神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征；⑤肝肾功能不全；⑥妊娠及哺乳期； ⑦合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态；⑧严重消瘦； ⑨同时患者有需要糖皮质激素治疗的疾病（SLE、垂体功能减退； ⑩较重的新诊断的T2DM，先用一段时间，使B细胞休息及一定功能恢复。 不良反应：主要是低血糖反应，初期部分人因水钠储溜而水肿。 用药原则：小剂量开始，注意个体化。（详见笔记）
疗效影响因素：注射部位、个体差异等，腹部起效最快，其次上臂、大腿和臀部。
.